Эссенциальный тремор

Термин “Эссенциальный тремор” обычно означает, что ваш врач не знает причину тремора. Закон Хаузера гласит, что если вы не знаете причину неврологических проблем, то и если вы не знаете анатомию и нервные сети, то вы никогда не свяжете тремор с нестабильностью шейного отдела.

Нестабильность верхнего отдела шейки матки и разрушение изгиба шеи также приводят к сдавливанию яремной вены. Это также может вызвать повышение мозгового давления, которое может вызвать дисфункцию неврологических симптомов.

Если вы хотите определить, есть ли у кого–нибудь эссенциальный тремор - это неврологическое расстройство, вызывающее непроизвольное и ритмичное дрожание, которое в наибольшей степени затрагивает руки, то вы могли бы попросить кого-нибудь нарисовать или попытаться что-нибудь написать. Недавно у меня был пациент, у которого, как я подозревал, была болезнь Паркинсона. Я попросил их написать что-нибудь, потому что при болезни Паркинсона ключом к разгадке болезни является то, что вы склонны делать маленькие шаги при ходьбе, и у есть микрография, которая означает, что пациент пишет почерком очень маленькими буквами или "иероглифами".

На изображении выше мы видим различия в написании при попытке нарисовать круглые формы.

Ниже приведены выводы из статьи, опубликованной в декабре 2022 года в журнале Advances in Therapy. (1)

Эссенциальный тремор является одним из наиболее распространенных двигательных расстройств и обычно характеризуется дрожью в верхних конечностях, но также может затрагивать голову, голос, нижние конечности и туловище.

В США им страдают 7 миллионов человек, или 2% населения.
В большинстве женщины (57%).
Сопутствующие заболевания включают гипертонию, повышенный уровень липидов, диабет, ожирение, астму, депрессию, недомогание и усталость, другие виды тремора, дистонию и т.д.
Около 40% отказываются от приема лекарств в течение двух лет.

Эссенциальный тремор связан со многими другими заболеваниями. Основным сопутствующим заболеванием является дистония. Дистония - это мышечное напряжение и спазм в области шеи, достаточно сильные, чтобы скручивать голову и шею. Дистония может быть вызвана нестабильностью шейного отдела позвоночника. Вам необходиа постоянная потребность в помощи мануального терапевта? Другие признаки или симптомы, связанные с нестабильностью шейного отдела позвоночника, такие как шум в ушах, мигрень, головная боль напряжения, звон в ушах, головокружение, проблемы с пищеварением, "давление в голове" и т.д.

Дистония и эссенциальный тремор

Слово "Дистонический" описывает состояние дистонии, которое представляет собой расстройство, при котором мышцы непроизвольно спазмируются и сокращаются, вызывая судорожные явления. “Судорги", как это ни звучит, может представлять собой сильную опасную дрожь и спазмы. Как и при любом заболевании, могут быть разные степени тяжести.

Синдромы дистонического тремора накладываются на эссенциальный тремор

Мы считаем, и мы в нашей статье, впервые представили медицинскому сообществу данные о четырех случаях пациентов с гипермобильным синдромом Элерса-Данлоса, у которых дистонические судорги были вызваны сосудистой окклюзией (механической закупоркой) позвоночных или сонных артерий шеи. Это состояние вызвало перемежающуюся ишемию головного мозга (транзиторный, временный инсульт), которая была подтверждена движением шеи во время вертикального транскраниального допплеровского исследования. (Ультразвуковое исследование, используемое для измерения скорости мозгового кровотока).

Существует два типа синдромов дистонического тремора, дистонический тремор (DT) и тремор, связанный с дистонией (TAWD), и ни один из них не изучен. Синдромы дистонического тремора (DTS), вероятно, имеют некоторые общие механизмы с нетремулезной дистонией, а также могут совпадать с эссенциальным тремором (ET).

В этом исследовании, опубликованном в ноябре 2020 года в Журнале Neuroscience Online (2), исследователи проанализировали пациентов с различными типами диагнозов тремора.

Пациенты с эссенциальным тремором (8 женщин, 13 мужчин).
Пациенты с синдромами дистонического тремора (10 женщин, 12 мужчин), в том числе 13 пациентов с дистоническим тремором (DT) (писчая судорога с тремором письма) и 9 пациентов с тремором, связанным с дистонией (TAWD; цервикальная дистония с тремором рук).
Тремор анализировали с помощью акселерометрии и поверхностной ЭМГ антагонистических пар мышц рук во время позирования, простых кинетических движений и письма.
Для оценки мозжечково-таламо-кортикального поражения было проведено торможение мозжечка.

Давайте остановимся здесь для объяснения "мозжечково-таламо-кортикального поражения”, а затем вернемся к этому исследованию.

Вовлечение мозжечково-таламо-кортикальной системы является отдельной проблемой мозжечковой сети. Давайте посмотрим на статью от апреля 2023 года (3) кафедры неврологии Колумбийского университета, Нью-Йорк. Здесь авторы пишут: “Эссенциальный тремор (ET) охватывает широкую вариабельность фенотипических проявлений (наблюдаемые симптомы, другими словами, различные типы тремора), и это может быть следствием дисфункции в различных подсетях головного мозга. Мозжечково-таламо-кортикальный контур является общим субстратом (возможным местом происхождения) для множества подтипов острого тремора. В мозжечке три набора связей между корой и ядрами мозжечка в глубине мозга важны для возникновения тремора.”

Давайте снова остановимся для более кратких объяснений: это из статьи за декабря 2021 года (4)

Виды тремора

Намеренный тремор. Тремор усиливается, когда вы добровольно тянетесь к чему-либо.
Постуральный тремор. Тремор усиливается при попытке сохранить положение. Например, при вытянутых руках.
Изометрический тремор. Тремор усиливается при попытке удержать предмет или взять кого-то за руку.
Тремор в состоянии покоя: Тремор возникает в части тела, которая находится в состоянии покоя и полностью поддерживается против силы тяжести, например, в руке, лежащей на столе. Нога в кресле с откидной спинкой.

Вернемся к исследованию Колумбийского университета: “Боковые полушария и зубчатые ядра (части мозга, контролирующие движения) могут быть вовлечены в намеренный, постуральный и изометрический тремор. Промежуточная зона и расположенные между ними ядра (части мозга, которые помогают контролировать равновесие) могут быть вовлечены в намеренный тремор. Червеобразный отросток и фастигиальные ядра (сложность движений) могут быть вовлечены в тремор головы и проксимальных отделов верхних конечностей. Изучение различных мозжечковых схем обеспечит важную основу для понимания клинической неоднородности эссенциального тремора.”

Используя различные типы тремора и возможное происхождение в головном мозге в качестве руководства, давайте вернемся к XX исследованиям: “(Это) исследование показывает, что два синдрома дистонического тремора представляют собой различные образования: дистонический тремор ближе к нетремической дистонии, а тремор, связанный с дистонией, ближе к эссенциальному тремору. Так что же это значит? По мнению авторов, это означает, что пациентам необходимо лучше понимать тремор. Его часто классифицируют неправильно. Далее, дистонический тремор и дистония и тремор, связанный с дистонией, являются различными фенотипами, и физиологические характеристики дистонического тремора больше похожи на дистонию без тремора, а тремор, связанный с дистонией (TAWD), ближе к эссенциальному тремору.

Тремор всегда непроизвольный и ритмичный. Он патологический. Это хроническое прогрессирующее неврологическое заболевание, основным симптомом которого является дрожание части тела.

Случаи эссенциального тремора рассматриваются как:

Эссенциальный тремор в руках: 95% пациентов
Эссенциальный тремор головы: 34+%
Эссенциальный тремор языка: 30%
Эссенциальный тремор, слышимый в голосе: 12%
Эссенциальный тремор в области лица и подбородка 7%
Эссенциальный тремор в 5% других частей туловища.

Наиболее распространенные методы лечения

Наиболее распространенными методами лечения являются вещества, успокаивающие нервную систему. Сорок процентов людей, которые принимают лекарства от эссенциального тремора, прекращают их прием в течение 2 лет, потому что они действуют не так хорошо или вообще не действуют. Тогда возникает вопрос: если лекарство работает, а затем внезапно перестает действовать, в чем причина этого? Я бы сказал, что причина, по которой лекарство больше не помогает, заключается в том, что ваше состояние постепенно ухудшается. Какое состояние можно считать прогрессирующим, которое может повлиять на мозг? Причиной является внутричерепная гипертензия, вызванная прогрессирующей нестабильностью шейного отдела позвоночника. Если не принимать мер по устранению нестабильности шейного отдела позвоночника, мы ожидаем постепенного усиления тремора у некоторых пациентов.

Пропранолол и бета-адреноблокаторы блокируют адреналиновую систему и уменьшают симпатическую гиперактивность (тремор). Тем не менее, ведутся споры о том, вызывает ли это замедление метаболизма депрессию или усугубляет существующую депрессию.

Возвращаясь к вышеупомянутой статье, опубликованной в декабре 2022 года в журнале Advances in Therapy. (1): “Несмотря на то, что эссенциальный тремор является одним из наиболее распространенных двигательных расстройств, его часто не диагностируют или ставят неверный диагноз, недостаточно лечат или вообще не лечат, и только один фармакологический вариант одобрен Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США. Профили нежелательных побочных эффектов, высокая частота прекращения лечения и ограниченная эффективность, связанные с доступными фармакологическими и хирургическими вариантами, еще раз подчеркивают необходимость в дополнительных вариантах лечения и более глубоком понимании эссенциального тремора и его влияния на пациентов в реальных условиях. ” Некоторые из характеристик тремора:

Он усиливается с возрастом (у 7% людей старше 65 лет и поражает 11% людей старше 80 лет).
У многих наблюдаются немоторные симптомы, включая снижение когнитивных способностей, психиатрические признаки (апатия, депрессия, беспокойство), сенсорные нарушения (слух, обоняние), нарушение регуляции сна и другие.
Некоторые из авторитетов медицины считают, что причиной является нейродегенеративное заболевание (повреждение нервов, как обсуждалось выше, и атрофия, чаще встречающаяся при болезнях Паркинсона и Альцгеймера).
30% фармакологических методов лечения полностью неэффективны (эффективность пропранолола составляет около 50%, но частота прекращения приема препарата в течение двух лет составила 40%).
Усиливается при тревоге, стрессе, приеме определенных лекарств (антихолинергических или симпатомиметических) и чрезмерном употреблении кофеина.
Классифицируется по условиям, в которых он возникает: в состоянии покоя, при действии, это кинетический и изометрический тремор.

Глубокая стимуляция мозга

Некоторые нейрохирурги советуют своим пациентам, что глубокая стимуляция мозга могут помочь им при прогрессирующей болезни Паркинсона и сильном треморе, и врачи вводят им зонды. Стимуляторы вводятся в таламус (область мозга, которая регулирует, среди прочего, движение и последующий тремор).

Может ли это помочь при треморе и депрессии

В статье, опубликованной в марте 2023 года Медицинской школой городов-побратимов Университета Миннесоты и Медицинским центром Университета Вандербильта, говорится (6): “У пациентов с эссенциальным тремором наблюдаются как моторные, так и немоторные симптомы, включая депрессию. . . Как количественный, так и качественный анализ существующей литературы показывает, что глубокая стимуляция мозга вентрального промежуточного ядра (в таламусе) уменьшает депрессию в послеоперационном периоде у пациентов с эссенциальным тремором.

Существуют некоторые разногласия по поводу назначения глубокой стимуляции мозга.

В статье исследователей из Соединенного Королевства, опубликованной в Журнале неврологии за апрель 2023 года (5), говорится: “Глубокая стимуляция мозга является общепринятым методом лечения дистонии и тремора. Однако нет единого мнения о наилучшей хирургической стратегии у пациентов с тремором. В качестве мишеней были предложены вентральное промежуточное ядро таламуса (в таламусе) и бледный шар (часть базальных ганглиев в головном мозге, отвечающая, среди прочего, за движение).” В этом исследовании исследователи задали вопрос, что, если ввести стимуляторы в оба органа? Исследователи предположили: “выводы и опубликованные данные, по-видимому, подтверждают подход двойного нацеливания как безопасный и эффективный вариант у отдельных пациентов с тремор-доминантной дистонией ”.

В статье, опубликованной в феврале 2023 года, было написано: (7) “Глубокая стимуляция головного мозга является общепринятой терапией для пациентов с резистентной к медикаментозным препаратам болезнью Паркинсона. Клинические результаты в значительной степени зависят от применения стимуляции к точным участкам мозга. ”

Мозжечок

Занимает 10% объема головного мозга, но содержит 50-80% нейронов головного мозга.
Это часть двигательной системы организма.
Он изменяет двигательные команды (они исходят не отсюда), делая движения более точными.
Он корректирует осанку для поддержания равновесия.
Координирует произвольные движения.
Отлаживает двигательные движения (например, учит отбивать мяч для гольфа или бейсбола).

Мозжечок и тремор

Мы собираемся изучить изображение ниже. Оно получено от Aiken AH, Hoots JA, Saindane AM и Hudgins PA. Частота развития мозжечково-тонзиллярной эктопии при идиопатической внутричерепной гипертензии: имитация мальформации Киари I. AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Ноябрь; 33(10): 1901-6. doi: 10.3174/ajnr.A3068. Авторские права © 2023, AJNR Online, используется с разрешения: Американского общества нейрорадиологии.

На этом изображении пациент с идиопатической внутричерепной гипертензией с мозжечково-миндалиновой эктопией более 5 мм. В конечном итоге этому пациенту была проведена хирургическая декомпрессия после того, как в течение 12 лет он лечился только с помощью процедур ликворного шунтирования.

А (изображение слева) Изображение в сагиттальной Т2-области, демонстрирует грыжу миндалин мозжечка с пегообразной конфигурацией и скоплением в большом затылочном отверстии.
B (изображение справа) Исследование потока ликвора в кино показывает потерю потока ликвора кзади в большом затылочном отверстии (стрелка).

На изображении выше и более наглядно продемонстрированном ниже головной мозг выпячивается из черепа. Когда это происходит, происходит закупорка спинномозговой жидкости. Закупорка спинномозговой жидкости из-за нарушения структуры шейного отдела позвоночника и проблемы, которые это создает, могут рассматриваться как в первую очередь влияющие на мозжечок и являющиеся возможной причиной тремора.

Если на мозжечок оказывается слишком сильное давление из-за резервного поступления спинномозговой жидкости, возникает дисфункция мозжечка и системы торможения движений мозга (регуляция тремора), и это может привести к двигательным расстройствам, таким как эссенциальный тремор или дистония.

Движение глаз и эссенциальный тремор, признак мозжечковой дисфункции

Мы собираемся вернуться к статье 2003 года из отделения неврологии Любекского университета, опубликованной в журнале Brain (8), в которой ставилась цель определить, влияет ли эссенциальный тремор также на структуры мозжечка, участвующие в контроле движений глаз.

В этой статье: об эссенциальном треморе

Были проанализированы движения глаз 14 пациентов с эссенциальным тремором и 11 контрольных субъектов соответствующего возраста
У восьми пациентов с эссенциальным тремором были клинические признаки намеренного тремора (тремор при движении с намерением что-то сделать, т. е. Взять в руки предмет или дотянуться до чего-либо); у шести был преимущественно постуральный тремор без намеренного тремора.
У пациентов с эссенциальным тремором наблюдались два основных дефицита, которые могут указывать на мозжечковую дисфункцию:
- нарушение плавного начала преследования (способность отслеживать объекты); и
- патологическое подавление вестибуло-глазного рефлекса это – равновесие и (понимание того, где вы находитесь в окружающей среде) постоянная времени при наклонах головы ("сброс отолита" - ощущение падения или опрокидывания).

В парадигме step ramp (тест для определения способности пациента следовать за движущимся объектом) начальное ускорение взгляда в первые 60 (миллисекунды) генерации преследования было значительно снижено у восьми основных пациентов, особенно у восьми пациентов с эссенциальным тремором намерения, примерно на 44% по сравнению с контрольными субъектами (глаз задерживался или испытывал колебания при попытке следовать за объектом).

Последующая установившаяся скорость и усиление синусоидального преследования (способность стабилизировать движущийся объект) также были значительно снижены у пациентов с эссенциальным тремором, тогда как латентность преследования (оба глаза движутся в одном направлении, пытаясь следовать за объектом)) не пострадала.

Исследователи пришли к выводу: “Дефицит инициации преследования, его корреляция с интенсивностью интенционального тремора и патологический вестибуло-глазной рефлекс сбрасывания представляют дополнительные доказательства мозжечковой дисфункции на поздней стадии эссенциального тремора, когда интенциональный тремор становится частью клинических симптомов, и указывают на общий патомеханизм”.

Теперь давайте перейдем к статье 2023 года в Журнале нейронной передачи (9). “Об аномалиях движения глаз впервые сообщили два десятилетия назад (в исследовании 2003 года, которое мы только что обсуждали) как о нетипичной находке при эссенциальном треморе. Сегодня растет число публикаций об аномалиях движения глаз при нейродегенеративных заболеваниях, которые помогли нам понять их патофизиологию и основу их фенотипической изменчивости (что вызывает это, как развивается). Таким образом, рассмотрение таких аспектов при эссенциальном треморе может выявить, основываясь на аномалиях глазодвигательной сети, дисфункциональные пути мозга при эссенциальном треморе.

В этой статье предполагается, что может возникнуть отличительный фенотип эссенциального тремора, характеризующийся ошибками (горизонтальный взгляд и обработка данных) и подкорковым когнитивным профилем (умеренные когнитивные нарушения), что является следствием нарушения мозжечково-таламо-кортикальной петли. Повторяем то, что мы обсуждали выше: “Мозжечково-таламо-кортикальный контур является общим субстратом (возможным местом происхождения) для множества подтипов активного тремора”.

Роль нейронов Пуркинье – тремор и движения глаз

Клетки Пуркинье, древовидная структура, являются клетками мозжечка. Они играют важную роль в мозжечковой цепи координации движений. Это единственные клетки, которые могут передавать сигналы из коры мозжечка в своей функции торможения или регуляции движений. Вот реальный пример использования движения глаз, который мы только что обсудили.

Чтобы глаз мог следить за объектом слева направо, мышцы глаза, которые позволяют зрачку следить за объектом справа, должны быть отрегулированы таким образом, чтобы позволить это движение. Точно так же мышцы, которые пытаются оттянуть зрачок назад влево, должны быть заторможены, не позволять отводить зрачок влево, когда вы пытаетесь следовать за объектом вправо.

При треморе или некоординированных движениях естественная регуляция мышц, необходимая для поднятия руки вверх, и естественное функционирование мышц, пытающихся опустить руку обратно в исходное положение, отключаются. Это может быть дисфункция клеток Пуркинье или потеря клеток Пуркинье.

В 2016 году исследователи из Медицинского центра Колумбийского университета, Пресвитерианской больницы Нью-Йорка и Йельской медицинской школы (10) обнаружили, что в мозге умерших людей посмертное исследование продемонстрировало потерю 30-40% нейронов пуркинье. Таким образом, подтверждается мнение о том, что нейродегенерация клеток Пуркинье мозжечка является фактором, вызывающим эссенциальный тремор и его прогрессирование.

Является ли эссенциальный тремор дегенеративным заболеванием?

В марте 2022 года доктор Филлис Л. Фауст из отделения патологии и клеточной биологии Колледжа врачей и хирургов Вагелоса Колумбийского университета и Пресвитерианской больницы Нью-Йорка написала: (11) “Много споров было сосредоточено на том, следует ли считать эссенциальный тремор дегенеративным заболеванием с лежащими в основе патологическими изменениями в мозге, вызывающими прогрессирующие проявления заболевания, такие как болезнь Альцгеймера и Паркинсона), или "электрическим расстройством" с гиперактивностью внутренних колебательных двигательных сетей, которые возникают без лежащих в основе структурных аномалий мозга”. Другими словами, может ли эссенциальный тремор быть заболеванием неврологической дисфункции, другими словами, может ли он быть вызван воздействиями вне мозга? В то время как растет поддержка теории нейродегенеративного заболевания, согласно которому эссенциальный тремор является дегенеративным заболеванием мозга, доктор Фауст пишет: “Вероятно, существуют значительные совпадения между дегенеративной и электрической гипотезами эссенциального тремора, включая текущее внимание к центральному вовлечению мозжечка в генерацию тремора. В будущем может произойти объединение аспектов этих гипотез, поскольку мы начнем исследовать, происходят ли клеточные реакции где-либо еще в сети тремора.”

Система ГАМК и методы лечения: ГАМК-гипотеза эссенциального тремора

γ-Аминомасляная кислота или гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) является основным тормозящим нейромедиатором (замедляет процесс). Одна из проблем, которую ГАМК может подавлять, - это неконтролируемый тремор. Это превратилось в “ГАМК-гипотезу” эссенциального тремора.

В марте 2021 года доктор Александр Жиронелл из Отделения двигательных расстройств отделения неврологии больницы Сан-Пау Автономного университета Барселоны опубликовал эти наблюдения в журнале Международное обозрение нейробиологии (x)

“Дисфункция нейротрансмиссии гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) стала основным подозреваемым в лежащей в основе эссенциального тремора нейрохимической дисфункции. Эта дисфункция получила название ГАМК-гипотезы. ... Остается неясным, является ли снижение ГАМКергического тонуса (дисфункция ГАМК-ингибирующей системы) основным фактором, способствующим патофизиологии эссенциального тремора, следствием измененной функции клеток Пуркинье или даже результатом гибели клеток Пуркинье. Очевидно, необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить как нейродегенеративную природу эссенциального тремора, так и снижение активности ГАМК в мозжечке.”

Рекомендации

1 Веттерик С., Лайонс К.Э., Мэтьюз Л.Г., Пендал Р., Равина Б. Скрытое бремя болезни и опыт лечения пациентов с эссенциальным тремором: ретроспективный анализ данных по заявкам. Достижения в терапии. 2022 Декабрь; 39 (12): 5546-67. [Google Scholar]
2 Панякаев П., Чо Х.Дж., Ли С.В., Ву Т., Халлетт М. Патофизиология дистонического тремора и сравнение с эссенциальным тремором. Журнал неврологии. 25 ноября 2020 г.; 40 (48): 9317-26. [Google Scholar]
3 Фаннинг А., Куо Ш. Клиническая гетерогенность эссенциального тремора: понимание нейронных субстратов подтипов острого тремора. Мозжечок. 2023, 6 апреля: 1-4. [Google Scholar]
4 Космовская Б., Вардас Дж. Патофизиология и лечение эссенциального тремора: роль аденозиновых и дофаминовых рецепторов на животных моделях. Биомолекулы. 2021 декабрь; 11 (12):1813. [Google Scholar]
5 Паоли Д., Миллс Р., Бречани У., Павезе Н., Николсон С. DBS при треморе при дистонии: VIM, GPi или оба варианта? Обзор литературы и соображения, основанные на опыте работы в одном центре. Журнал неврологии. 2023, 21 января: 1-3. [Google Scholar]
6 Гупта Р., Пауло Д., Сан Л., Йе Ф., Дхима К., Бик СК. Показатели депрессии после глубокой стимуляции вентрального промежуточного ядра мозга при эссенциальном треморе: метаанализ. Стереотаксическая и функциональная нейрохирургия. 2023 Март, 10: 1-9. [Google Scholar]
7 Джонсон К.А., Кейгл Дж.Н., Лопес Дж. Л., Вонг Дж.К., Окунь М.С., Гундуз А., Шукла А.В., Хиллиард Дж.Д., Фут К.Д., де Гемптинне С. Глубокая стимуляция внутреннего бледного шара вызывает резонансную нейронную активность при болезни Паркинсона. Связь с мозгом. 2023; 5(2): fcad025. [Google Scholar]
8 Helmchen C, Hagenow A, Miesner J, Sprenger A, Rambold H, Wenzelburger R, Heide W, Deuschl G. Нарушения движения глаз при эссенциальном треморе могут указывать на дисфункцию мозжечка. Мозг. 2003, июнь 1; 126 (6): 1319-32. [Google Scholar]
9 Рекик А., Мрабет С., Насри А., Абида У., Гарби А., Гаргури А., Касем И., Гуидер Р. Исследование движения глаз у пациентов с эссенциальным тремором и его клинические корреляты. Журнал нейронной передачи. Апрель 2023 г.; 130 (4): 537-48. [Google Scholar]
10 Чо М, Кортес Э., Вонсаттель Дж.П., Куо Ш., Фауст П.Л., Луис ЭД. Потеря клеток Пуркинье при эссенциальном треморе: количественная оценка методом случайной выборки и анализ ближайших соседей. Двигательные расстройства. 2016 Март; 31 (3): 393-401. [Google Scholar]
пл. Фауста, 11. Эссенциальный тремор - дегенеративное расстройство или электрическое расстройство? Дегенеративное расстройство. Международный обзор нейробиологии. 26 марта 2022 г.; 163:65-101. [Google Scholar]
12 Джиронелл А. Является ли эссенциальный тремор нарушением первичной дисфункции ГАМК? ДА. Эссенциальный тремор: современные концепции и противоречия. 21 марта 2022 года:259. [Google Scholar]