Сужение костного канала шейного отдела позвоночника, или стеноз шейного отдела позвоночника, уже сам по не себе может быть патологическим т.е (вызывающим симптомы). Но когда это происходит в сочетании с нестабильностью шейного отдела позвоночника, это может препятствовать неврологическим функциям. О чем это я здесь говорю?
Дело в том, что МРТ может выявить стеноз шейного отдела позвоночника, она может показать разрастание костей, но сам по себе стеноз может не вызывать типичных симптомов шейной радикулопатии. Если добавить к этому чрезмерный рост костей, нестабильность шейного отдела позвоночника и ослабление шейных связок, которые позволяют шейным позвонкам смещаться с места, чего не увидишь на МРТ, то теперь у нас есть комбинация проблем, которые могут привести к ухудшению состояния, и к “приходящим и уходящим” сериям симптомов онемения, “мурашек” и “боли в нервах”.
Шейная радикулопатия поддается лечению. Но не все методы лечения радикулопатии успешны.
Общий план статьи:
🟨 консервативное лечение шейной радикулопатии.
🟨 Как МРТ шейного отдела позвоночника может быть “прочитана неправильно”
🟨 МРТ и цифровой рентген движения - краткое введение в объяснение разницы и точности понимания компрессии нерва.
🟨 Врачи исследователи ставят под сомнение достоверность диагностических инструментов, таких как МРТ, и понимают, что эти показания и другие исследовательские инструменты не предоставляют пациенту в методы лечения, которые помогают.
🟨 Улучшила ли МРТ лечение пациента или понимание его проблем?
🟨 МРТ описывает вам значительную грыжу межпозвоночного диска. Мы покажем вам, что грыжа межпозвоночного диска может вообще не быть фактором стеноза.
🟨 проблемы с шейной радикулопатией были вызваны не размером грыжи, а нестабильным движением шейных позвонков.
🟨 опубликованное исследование по шейной радикулопатии - это проблема нестабильности ШЕЙНОГО отдела позвоночника, а не грыжи.
🟨 Динамический или статический стеноз шейного отдела позвоночника.
🟨 Полученные данные могут иметь значение для диагностики и лечения пациентов с шейной радикулопатией.
🟨 Позиционная компрессия шейного отдела позвоночника.
🟨 Риски и осложнения эпидуральных стероидных инъекций .
🟨 “Эпидуральные инъекции в шейный отдел позвоночника не дают долгосрочного эффекта и выполняются по минимальным показаниям или вообще без них”.
🟨 Сами хирурги приводят доказательства против операции по поводу шейной радикулопатии.
🟨 Минимально инвазивная процедура при шейной радикулопатии.
🟨 Исследование: “Насколько хорошо осведомлены нейрохирурги в отношении ЭМГ- НКС при заболеваниях шейного отдела позвоночника?”
🟨 Неврологические проявления нестабильности и дегенерации шейного отдела позвоночника.
🟨 Нестабильность шейного отдела позвоночника можно лечить многими способами, как упоминалось выше. Есть лечение симптомов и есть лечение причины. Лечение причины включает в себя лечение нестабильности шейного отдела позвоночника, будь то хирургические или нехирургические методы.
🟨 Инъекции кортизона
🟨 Специальные упражнения для шеи и предписанная физиотерапия
🟨 Иглотерапия при шейной радикулопатии
🟨 Нехирургические методы комплексной пролотерапии при лечении шейной радикулопатии.
Методы лечения шейной радикулопатии, начинаются с прогрессирующего дегенеративного заболевания в шее, которое в конечном итоге вызывает такой дискомфорт, что приходится обращаться за каким-либо видом медицинского лечения. Была хроническая боль, которая “иррадиировала” из шеи в верхнюю часть спины, плечо, вниз по рукам и в пальцы. Кроме того, вы начали замечать слабость в своих руках и онемение, которое распространилось на ваши пальцы. Иногда вам не хватает координации, особенно в руках. У некоторых боль будет распространяться в поясницу, ягодицы и ноги.
Когда врач осматривал вас, он возможно, полагался на опубликованные критерии для постановки диагноза шейной радикулопатии. Последнее исследование было сделано многонациональной группой исследователей во главе с Бирмингемским университетом в Соединенном Королевстве, которая опубликовала критерии, которые, по мнению экспертов, помогут определить и классифицировать шейную радикулопатию. Это то, что они опубликовали в журнале Musculoskeletal science & practice. (23)
🟨 Корешковая боль с болью в руке сильнее, чем боль в шее.
🟨 Парестезия или онемение или слабость или измененный рефлекс.
🟨 МРТ не подтвердила компрессию нервного корешка, соответствующую клиническим данным.
На этом этапе будет предложена физиотерапия или обезболивание, если симптомы недостаточно серьезны, чтобы вызвать немедленную консультацию нейрохирурга. Примером этого может быть, если у кого-то сильная боль в руке, последующая МРТ показывает сильный артрит, сужающий межпозвоночные нервные отверстия, поэтому может быть предложена операция на шее. Декомпрессивная операция удаляет костные шпоры и освобождает больше места для нервного корешка. Однако иногда люди испытывают непрекращающуюся боль даже после этой операции. Это объясняется ниже.
🔵 Краткое введение в понимание шейной радикулопатии
Очень распространенной проблемой, с которой сталкиваются неврологи, является шейная радикулопатия. Это не такая уж загадочная болезнь, поскольку ее обычно диагностируют семейные врачи, неврологи и интуитивно сами пациенты, которые понимают, что если у них болят руки и шея, то, скорее всего, у них "защемлен шейный нерв." Таким образом, по сути, шейная радикулопатия - это защемление нерва на шее человека.
🔵 Медикаментозное и консервативное лечение шейной радикулопатии
При вашем первом посещении врача вы, возможно, получили рекомендации по приему некоторых лекарств и консервативному лечению.
У вас может быть воспаление, поэтому вы получите противовоспалительное средство, чтобы уменьшить давление на нервы.
У вас может быть боль, поэтому вы получите обезболивающее.
Вы можете пройти десятки сеансов физиотерапии.
Вы можете получить рекомендацию по лечению мануальной терапией.
Для некоторых пациентов эти процедуры будут эффективными, и боль пройдет, а вместе с ней и чувство онемения. Для других, возможно, если вы читаете эту статью, потому что вы сделали все это, и теперь идут разговоры об операции по устранению проблемы с грыжей межпозвоночного диска, которая давит на нервы в шейном отделе позвоночника.
В исследовании, проведенном в январе 2023 года учеными из Канадского мемориального колледжа мануальной терапии в Торонто, Канада, и Университета Торонто, оценивались варианты консервативного лечения шейной радикулопатии. Статья появилась в клиническом журнале боли.
“Существует очень мало достоверных доказательств, подтверждающих использование иглоукалывания, преднизолона, манипуляций на шейном отделе позвоночника и низкоуровневой лазерной терапии для лечения боли, а также торакальных манипуляций и низкоуровневой лазерной терапии для улучшения диапазона движений верхнего шейного отдела позвоночника в ближайшем будущем. Существуют доказательства с низкой или очень низкой степенью достоверности для мультимодальных вмешательств, предоставляющие неубедительные доказательства боли. Имеются неубедительные доказательства уменьшения боли после консервативного лечения по сравнению с хирургическим вмешательством, которые оцениваются как очень низкая достоверность ”.
🟥 Что все это значит?
Это означает, что, хотя некоторые из этих методов лечения многим людям может и помогут. Не существует стандартизированного способа проведения этих процедур там, где они помогли бы помочь многим людям. По большей части, эти методы лечения терпят неудачу при их проведении.
У многих людей, которые приходят к неврологу, “плохие МРТ”, но они не нуждаются в операции.
Некоторые пациенты испытывают облегчение, услышав это объяснение, но некоторые ещё более обеспокоены. Они хотели, чтобы им сказали, что операция - это единственный способ. Почему?
Канадская статья за июль 2022 года, опубликованная в Журнале восстановительной медицины (21) “оценка эффективности и безопасность мультимодальных реабилитационных лечений по сравнению с другими методами лечения, плацебо или фиктивными лечением или отсутствием лечения - при лечении взрослых с шейной радикулопатией”. Для этого исследователи изучили ранее опубликованные исследования. Это то, что они нашли:
🔴 Манипуляции с шейным отделом позвоночника "ШИ" - это тривиальное и неклинически значимое уменьшение боли в шее в течении 6 месяцев после лечения
“У взрослых с недавно возникшей шейной радикулопатией мультимодальная реабилитация, включающая манипуляции на шейном отделе позвоночника в стиле Ши (это традиционное китайское манипуляционное лечение, включающее массаж для усиления кровотока и дренажа), была связана с тривиальным и неклинически важным уменьшением боли в шее через 6 месяцев по сравнению с механическим вытяжением шейного отдела позвоночника”.
🌐 Упражнения для шеи и обучение пациента в сравнении с физиотерапией
“У взрослых с шейной радикулопатией любой продолжительности по времени данные свидетельствуют о том, что:
1) мультимодальная реабилитация, которая сочетает в себе упражнения для шеи, обучение и когнитивно-поведенческую программу, может быть более эффективной, чем предписанная физическая активность, в частности, было обнаружено небольшое уменьшение боли в руке и улучшение функции через 6 месяцев - и никакой разницы в уменьшении боли не было обнаружено через 6 месяцев.
Эпидуральная стероидная инъекция сама по себе так же эффективна, как эпидуральная стероидная инъекция плюс медикаментозное лечение и т.д.
Через 6 месяцев не было обнаружено разницы в уменьшении боли между программой лечения, сочетавшей габапентин или амитриптилин, обучение движению, электростимуляцию, ультразвук, массаж, физические упражнения и эпидуральную инъекцию стероидов, и только эпидуральные инъекции стероидов.
🔴 Физические упражнения и управление стрессом при шейной радикулопатии так же эффективны, как и хирургическое вмешательство
По сравнению с хирургическим вмешательством, упражнения в сочетании с обучением, преодолением боли, самоэффективностью и стратегиями управления стрессом в сочетании с упражнениями для шеи приводят к аналогичному уменьшению боли в руке и аналогичному улучшению функции как и операция.
Заключение исследования:
“Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что некоторые виды мультимодальной реабилитационной помощи могут обеспечить небольшое и тривиальное уменьшение боли в шее или улучшение функции у пациентов с шейной радикулопатией. Однако эффективность этих методов лечения не была продемонстрирована, и необходимы дополнительные исследования ”.
🟥 “Не отговаривайте меня от операции, у меня плохая МРТ, и я должен вернуться к работе”.
Некоторым людям потребуется операция, но многим этого и не требуется. Много раз супруги приводят своего мужа или жену для получения второго мнения о реалиях нехирургического лечения проблем шейного отдела позвоночника. Супруг, у которого проблемы с болью, вероятно, достиг своего “предела терпения”, и они больше не хотят жить с этой проблемой и просто хотят сделать операцию. Они надеются, что операция станет окончательным решением.
Одна из вещей, с которой, возможно, столкнулся этот супруг, заключается в том, что “плохая МРТ” может ввести в заблуждение и отправить людей на операцию, которую им делать не следует. Как же это может быть? Давайте посмотрим на то, что говорят хирурги и рентгенологи.
Исследование, проведенное в сентябре 2022 года (24), показало, что “Возвращение к работе” после операции по поводу шейной радикулопатии происходит в основном в течение первого года. Самым сильным аргументом возвращения к работе было большее количество дней болезни перед операцией. Клиническое улучшение после операции оказывало меньшее влияние.
Другими словами, люди, которые могли чаще ходить на работу до операции, показали лучшие шансы быстрее вернуться к работе после операции по поводу шейной радикулопатии. Эти пациенты были мотивированы вернуться к работе, и это оказало большее влияние, чем то, насколько успешной была их операция и на каком уровне она была успешной.
🔴 Вам сделали операцию на шейном отделе позвоночника не по тому диагнозу? Имитация шейной радикулопатии.
Традиционная помощь при лечении боли включает в себя попытку найти структуру, вызывающую боль, а затем что-то с ней сделать, чтобы успокоить нервные импульсы. Чтобы нерв прошел от шеи к коже и мышцам руки, он должен пройти через множество структур, включая мышцы, фасции и близлежащие суставы, такие как плечо. Поскольку чешуйчатые мышцы прикрепляют поперечные отростки средних и нижних шейных позвонков к первым двум рёбрам, нестабильность в любом из этих суставов может вызвать мышечные спазмы и потенциальную гипертрофию этих мышц. Это может, в свою очередь, привести к сдавливанию нервов, идущих от шеи в плечевом сплетении. Кроме того, нестабильность плеча может сдавливать нервы плечевого сплетения, поскольку нервы проходят непосредственно перед плечевым суставом. Таким образом, точное знание того, где находится нестабильность сустава, имеет решающее значение для лечения хронической боли в шее и ее последствий, и, как вы узнаете, статические (без движения) МРТ и рентгеновские снимки не достоверны.
В статье, опубликованной в апреле 2022 года в журнале Muscle & Nerve (17), обсуждается возможная имитация диагноза, которая может привести к ошибочному диагнозу шейной радикулопатии.
“Имитирующие шейную радикулопатию скелетно-мышечные заболевания включают:
(1) боль в голове или шее, такую как напряжение шеи, цервикогенная головная боль и расстройство височно-нижнечелюстной кости (ВНЧС);
(2) отраженную боль от патологии плеча, такую как разрыв или соударение вращательной манжеты;
(3) локтевой сустав (такие проблемы, как остеоартрит локтевого сустава, медиальный эпикондилит, и латеральный эпикондилит);
(4) заболевания запястья или кисти, такие как теносиновит де Кервена и синдром пересечения;
(5) заболевания соединительной ткани мышц, включая миофасциальные триггерные точки;
(6) заболевания, при которых уменьшается диапазон движений, включая замороженное плечо и округлые плечи с напряжёнными грудными и чешуйчатыми мышцами;
(7) состояния нестабильности суставов, наблюдаемые при подвывихе плеча после инсульта;
(8) сосудистые заболевания, такие как синдром выхода из грудной клетки;
(9) автономно контролируемые изменения мягких тканей, связанные со сложным региональным болевым синдромом”.
Если плечо стабильное, но болезненное, обследование верхней части шейного отдела позвоночника может выявить причину боли в плече, которая не была выявлена на МРТ плеча.
🟥 Как МРТ шейного отдела позвоночника может быть “прочитана неправильно” и пациент может быть направлен на операцию.
Целью исследования, проведенного в марте 2019 года, было продемонстрировать, что студенты магистратуры по мануальной терапии могут эффективно и правильно считывать МРТ шейного отдела позвоночника. Что важно в этом исследовании, так это то, что авторы этого исследования, опубликованного в журнале Chiropractic & Manual Therapies (1), сделали эти наблюдения о том, как МРТ может быть “прочитана неправильно” и, возможно, отправить людей на операцию, которая не будет устранять причину их боли или проблемы с радикулопатией.
Наиболее распространенными результатами при МРТ были фораминальный стеноз (77%), унковертебральный артроз (74%) и дегенерация диска (67%), в то время как наименее распространенным результатом было повреждение нервного корешка (2%).
🟥 Типы стеноза позвоночника
Изображение выше объясняет, что такое фораминальный стеноз. Сужение позвоночного пространства, где нервы выходят из позвоночника.
Унковертебральный артроз - это дегенерация диска и образование костной шпоры в области С3-С7 в “суставе Люшки”.
Дегенерация шейного межпозвоночного диска - это уплощение или разрыв межпозвоночного диска. Когда этот диск уплощается, проблемы фораминального стеноза становятся более очевидными, поскольку потеря пространства в диске приводит к сужению без образования костной шпоры.
Дегенерация диска была классифицирована как:
1) ‘нормальная’ (нормальная высота диска и интенсивность сигнала диска),
2) "умеренная дегенерация диска (незначительно уменьшенная высота диска и уменьшенная интенсивность сигнала диска)",
3) ‘умеренная дегенерация диска’ (умеренное уменьшение высоты диска)
4) ‘тяжелая дегенерация диска (коллапсирующее межпозвоночное пространство).
🔴 МРТ и цифровой рентген движения и краткое введение, объясняющее разницу и точность в понимании компрессии нерва
Проблема, представленная выше, заключается в том, что МРТ может свидетельствовать о необходимости операции, в которой нет необходимости.
На приведенном ниже видео цифрового рентгеновского снимка движения или DMX, движение пациента демонстрирует, что сдавливание нерва может возникать и исчезать при движении шеи. Это может объяснить, почему в вышеупомянутом исследовании повреждение нервного корешка было замечено только у 2% пациентов, страдающих шейной радикулопатией. МРТ - это статичный снимок пациента, сделанный в “правильном для МРТ положении “не двигаться”. Во время DMX пациент должен двигаться, чтобы показать врачам и клиницистам, в какой точке диапазона движений шеи на самом деле происходит защемление нерва.
Возвращаясь к исследованию, опубликованному в журнале "Хиропрактика и мануальная терапия", исследователи отметили преобладающие медицинские исследования, которые соглашаются с тем, что:
Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) для поиска биологических причин боли в шее остается спорным, поскольку исследования показали, что дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника также распространены и у здоровых. Другими словами, у людей с болью и без боли могут быть одинаковые проблемы на МРТ.
Нет доступных доказательств, подтверждающих результаты МРТ как прогностические эффекты лечения у людей с болью в шее. Другими словами, если МРТ показывает проблему, она не рекомендует лечение, которое сработает.
Хотя некоторые результаты МРТ, по-видимому, более распространены у людей с симптомами по сравнению с теми, у кого боли в шее не было, ограничения описанных выше исследований не позволяют сделать однозначный вывод. Кроме того, поскольку это перекрестное исследование популяции с болью в шее, его данные не могут сообщить о связи между результатами МРТ и наличием симптомов, например, боли в шее.
🔴🔵🟣
Исследователи ставят под сомнение достоверность диагностических инструментов, таких как МРТ, и понимают, что показания МРТ не предоставляют методы лечения, которые помогают.
Исследование, опубликованное в феврале 2018 года в журнале Musculoskeletal Science and Practice (2) , помогает пролить свет на проблемы, которые разделяют врачи и пациенты в понимании шейной радикулопатии.
Здесь исследователи из Университета Саутгемптона провели наблюдения, касающиеся достоверности диагностических инструментов, таких как МРТ, и понимания того, что эти показания и другие инструменты исследования дают пациенту. Затем исследователи спросили пациентов, что дали им эти МРТ и другие результаты исследования?
🟨 Улучшила ли МРТ лечение пациента или понимание его проблем?
🟨 Улучшила ли МРТ лечение пациента или понимание его проблем?
Магнитно-резонансная томография - это ценный инструмент для понимания внутренней динамики человеческого организма. Однако врачи должны понимать, что показывает МРТ в связи с ощущением боли пациентом.
Вот основные положения этого исследования:
“Клинические рекомендации рекомендуют проводить исследования, такие как магнитно-резонансная томография, только в тех случаях, когда существует вероятность смены лечения. Между тем, оптимальный процесс диагностики радикулопатии остается неопределенным, и в клинической практике между пациентом и клиницистом могут возникать расхождения во мнениях относительно предполагаемой важности исследований ”.
❗КОММЕНТАРИЙ: По нашему опыту, мы обнаружили, что в большинстве случаев именно пациент хочет сделать МРТ, а врач пытается внушить ему реалистичное мнение о том, что МРТ не нужна.
Поскольку многим пациенткам с проблемами шейного отдела позвоночника часто не верят, и часто считают, что их проблемы “у них в голове”. МРТ - это успокоительное средство.
Вы ходили к специалисту, вам сделали МРТ.
МРТ кое-что показала.
Вы были счастливы, теперь у вас есть что-то, подтверждающее, почему вы страдали от множества симптомов.
НО ЗАТЕМ вам рассказали о вариантах лечения, вероятно, обезболивающих, физиотерапии и инъекциях кортизона, и если они не подействуют, то вам потребуется операция.
Ⓜ️ МРТ может показать значительную грыжу межпозвоночного диска. Мы покажем вам, что грыжа межпозвоночного диска может вообще не быть фактором боли.
Обычно считается, что шейная радикулопатия возникает в результате давления из-за грыжи межпозвоночного диска, артрита или других травм, которые увеличивают давление на эти нервные корешки. В 1998 году немецкие врачи, опубликовавшие статью в журнале Investigative Radiology (3) , продемонстрировали, что провокационные движения, такие как сгибание, разгибание и вращение, а не в зависимости от размера грыжи межпозвоночного диска, усиливали шейную корешковую боль.
Таким образом, проблемы с шейной радикулопатией были вызваны не размером грыжи, а нестабильным движением шейных позвонков.
В начале этой статьи я писал: “Сужение костного канала шейного отдела позвоночника, или стеноз шейного отдела позвоночника, само по себе не может быть патологическим (вызывающим симптомы). Но когда это происходит в сочетании с нестабильностью шейного отдела позвоночника, это может препятствовать неврологическим функцияи. О чем это я здесь говорю? Дело в том, что ваша МРТ может выявить стеноз шейного отдела позвоночника, она может показать разрастание костей, но само по себе это может не вызывать типичных симптомов шейной радикулопатии ”.
Провокационные движения, такие как сгибание, разгибание и вращение, вызывают боль из-за изменения размера нервного отверстия. Это отверстие в позвонках шейного отдела позвоночника, которое позволяет корешкам спинномозговых нервов выходить из позвоночника.
Как показано на видео, различные движения изменили размер отверстия, движение нервного корешка и вращение шейного канатика. При наличии артрита или стеноза усиление корешковой боли также было связано с движением шейного отдела позвоночника, поскольку оно сужало фораминальное отверстие.
Если изменение размера отверстия при движении вызывает обострение шейно-корешковой боли, из этого следует, что любая нестабильность в шейном отделе позвоночника также усугубит корешковую боль, поскольку нестабильность вызывает еще большее движение в суставе.
Размер отверстия будет меняться по мере того, как человек выполняет свои обычные ежедневные действия, сгибая и вращая шеей.
Во время этих действий нервный корешок будет периодически сжиматься по мере выхода из нервного отверстия.
Когда человек принимает другое положение, контакт с нервным корешком может быть ослаблен. В ходе исследования такие движения, как сгибание, имели тенденцию ослаблять сжатие, вызванное стенозом шейки матки, а разгибание, как правило, вызывало больше симптомов.
🟥 🟦 🟪
По нашему опыту, нестабильность позвоночника вызвана повреждением шейных связок. Связки - это соединительные структуры, которые соединяют кость с костью и помогают в стабилизации шейных позвонков.
🔴 Статический стеноз позвоночника и динамический стеноз позвоночника
У пациента были "ужасающие" нервные симптомы наряду с признаками, совместимыми со сдавлением спинного мозга. Сильное сдавливание позвоночного канала видно по чрезвычайно большому костному выступу от позвонков С5 на нейтральной панели слева. Сжатие значительно ухудшается при движении(просмотре вверх). На левой панели спинномозговой канал нейтрального вида сужен на 25%, на центральной панели спинномозговой канал сужен на 50%.
Пациенты, которые не реагировали на физиотерапию, пероральные препараты и другие консервативные методы лечения, или те, чьи симптомы цервикальной радикулопатии и рентгенологические данные делают их кандидатами на хирургическое вмешательство, все еще могут испытывать значительные преимущества от цервикальных эпидуральных и перирадикулярных инъекций стероидов и не нуждаются в хирургическом вмешательстве.
Целевая группа ортопедической хирургии по боли в шее, которая проанализировала научную литературу с 1980 по 2006 год о хирургических вмешательствах при одной только боли в шее или в сочетании с корешковой болью, пришла к выводу:
“из доказательств неясно, улучшились ли долгосрочные результаты при хирургическом лечении шейной радикулопатии по сравнению с не оперативными мерами”.
Подпись гласит: Цифровые рентгеновские снимки движения (DMX), документирующие закрытие нескольких шейных нервных отверстий.
A. Нервные отверстия C3-C7 открыты при этом косом взгляде на разгибание шеи.
B.Нервные отверстия C3-C7 открыты при этом наклонном виде разгибания шеи (стрелка).
C.При этом 3-м разгибании шеи нервное отверстие C4 закрыто (стрелка).
D. Все нервные отверстия от C4до C7 закрыты (стрелки) в этом 4-м проходе разгибания шеи.
Полученные данные могут иметь значение для диагностики и лечения пациентов с шейной радикулопатией
Магнитно-резонансная томография показала, что симптомы шейной радикулопатии больше коррелируют с изменениями в нервном фораминальном пространстве при таких движениях, как разгибание и аксиальная ротация, чем с размером грыжи межпозвоночного диска.
Это было задокументировано в статье 1998 года в журнале Investigative Radiology (15), в которой говорилось:
“У пациентов с грыжей межпозвоночного диска или цервикальным спондилезом усиление боли при определенных провокационных маневрах больше связано с изменениями размера отверстия и движением нервных корешков, в некоторых случаях, вращением или смещением шейного канатика, чем с изменениями размера межпозвоночных грыж”.
Это исследование было процитировано в статье Гарвардской медицинской школы за 2016 год , опубликованной в Spine Journal (16). В документе отмечается: “Изменения размеров шейной нейро-форамины показали сегментно-зависимые характеристики во время динамического сгибания и разгибания. Эти данные могут иметь значение для диагностики и лечения пациентов с шейной радикулопатией."
Позиционное сжатие шейного отдела спинного мозга
Нестабильность шейного отдела позвоночника также может вызвать позиционное сдавливание шейного канатика. У нормального здорового человека спинной мозг круглый и имеет 2-3 мм “дополнительного” пространства, окружающего его. Нестабильность шейного отдела позвоночника может вызвать крутящий момент на спинном мозге, делая его более вытянутым и, таким образом, заполняя пространство позвоночного канала и препятствуя оттоку спинномозговой жидкости (ЛИКВОРА).
Что мы видим на изображении ниже? Множественные разрезы компьютерной томографии этой шеи демонстрируют натяжение шейного канатика.
A. Вид в сагиттальной плоскости, показывающий многие области перегиба спинного мозга (стрелки).
B. Осевой вид нижней части шейного отдела (сегмента), показывающий нормальный, круглый спинной мозг, окруженный (белой) спинномозговой жидкостью.
C & D. Осевые виды срединно-шейной области. Обратите внимание, что спинной мозг больше не круглый, а продолговатый и даже местами плоский с передней стороны (D, стрелка), на его передней поверхности практически нет спинномозговой жидкости.
В конечном счете, это сужение размера позвоночного канала увеличивает риск развития миелопатии. Симптомы могут варьироваться от слабости в нижних конечностях, тупой или сильной боли в ноге или руке, спастичности живота до разрыва связи между тем, что мозг хочет, чтобы ноги делали, и тем, что они делают на самом деле.
Наряду с "падением" шейного отдела позвоночника при дегенеративном заболевании шейного отдела позвоночника или его дегенерации , происходит сужение ключевых пространств в позвоночном канале и боковых отверстиях позвоночника. Чем больше сужены промежутки, тем больше вероятность того, что спинной мозг и прикрепленный к нему ствол головного мозга, а также шейные нервные корешки будут подвергнуты сжатию или растяжению. Динамическая или позиционная радикулопатия и стеноз позвоночника обозначают двигательный компонент состояния, при котором определенные положения или движения изменяют его симптоматику: как правило, сгибание за счет открытия позвоночного канала и нервных отверстий облегчает симптомы.
Сравнение статического и динамического стеноза позвоночника и радикулопатии.
При статическом стенозе позвоночника и радикулопатии спинной мозг или нервные корешки сдавливаются, потому что пространство всегда слишком узкое, тогда как при динамическом стенозе позвоночника и радикулопатии существуют положения и движения, которые сужают пространство. Это важно, поскольку при статическом стенозе может потребоваться хирургическое вмешательство, а при динамическом стенозе позвоночника обычно хорошо поддаются более консервативным подходам лечения, таким как коррекция мануальной терапии, физиотерапия или пролотерапия.
Динамический стеноз шейного отдела позвоночника может быть одной из потенциальных причин, по которой человеку кажется, что его "ноги отсоединены от головного мозга из-за блокирования импульсов спинномозговых нервов". При нестабильности шейного отдела позвоночника слабость связок такова, что она не может предотвратить перемещение и сужение шейных позвонков в вертикальном положении, тем самым нарушая проводимость нервов. Когда симптомы могут быть облегчены положением или движением, таким как положение лежа или сгибание шеи или уменьшение напряжения связок путем ношения шейного воротника, это хороший прогностический показатель того, что консервативные терапевтические меры, такие как мануальная терапия, физиотерапия и или инъекции пролотерапии, принесут облегчение.
Исследование в июне 2022 года
Исследование , проведенное в июне 2022 года (20) сравнили цервикальную трансфораминальную эпидуральную анестезию и стероидные инъекции в шейный фасеточный сустав. Исследователи пишут:
“Цервикальная трансфораминальная эпидуральная инъекция стероидов является полезным вариантом лечения шейных корешковых болей, но она сопряжена с небольшим риском катастрофических осложнений. В нескольких исследованиях сообщалось, что инъекции стероидов в шейный фасеточный сустав могут уменьшить шейную корешковую боль за счет непрямого эпидурального распространения.”
Целью их исследования тогда было “оценить показатели боли и функциональную нетрудоспособность у субъектов, получающих инъекции стероидов в шейный фасеточный сустав или цервикальные трансфораминальные эпидуральные инъекции стероидов для лечения шейных корешковых болей из-за фораминального стеноза.
Исследователи отобрали 278 пациентов в возрасте 18 лет и старше, которым были сделаны инъекции стероидов в шейно-фасеточные суставы (130 пациентам) или цервикальные трансфораминальные эпидуральные инъекции стероидов (148 пациентам) при болях в шейном отделе позвоночника. Сравнение проводилось с использованием показателей боли и функциональной нетрудоспособности во время посещений больницы через один, три и шесть месяцев после первоначальной инъекции.
Результаты: Показатели боли и инвалидности показали значительное улучшение через один, три и шесть месяцев после первоначальной инъекции в обеих группах, без существенных различий между группами. Не было отмечено существенных различий в показателях успеха процедуры через один, три и шесть месяцев после первоначальной инъекции ни в одной из групп. Эффективность стероидных инъекций в шейный фасеточный сустав может быть такой же эффективной, как цервикальные трансфораминальные эпидуральные инъекции стероидов у пациентов с шейными корешковыми болями из-за фораминального стеноза.
Исследование появилось в журнале Physiotherapy theory and practice.(26)
Исследователи обнаружили, что оба вида деятельности были полезны, одно не более, чем другое. Последующее наблюдение проводилось через три месяца, шесть месяцев и двенадцать месяцев. В подгруппе с головной болью значительные улучшения внутри группы наблюдались при всех последующих занятиях упражнениями для шеи с исходного уровня до 3 и через 12 месяцев при проведении физиотерапии.
В отношении головокружения наблюдались значительные улучшения внутри группы с исходного уровня до 3 месяцев при выполнении упражнений для шеи и с исходного уровня до 3 и 12 месяцев при занятиях физиотерапией.
“Основываясь на симптомах, вестибулярная реабилитация была включена в специальное упражнение для шеи, направленное на уменьшение головокружения и улучшение равновесия. Вестибулярная реабилитация состояла из произвольных движений глаз и фиксации, а также движений шеи и тела при лежании, сидении, стоянии и ходьбе ”. Физиотерапия состояла из аэробной или мышечной физической активности или тренинга, а общий рецепт состоял по крайней мере из 30 минут физической активности умеренной интенсивности три раза в неделю.
Свенссон Дж., Пеолссон А., Хермансен А., Кросс Дж.Дж., Эбботт А., Клеланд Дж.А., Кьеркегор М., Халворсен М., Дедеринг О. Влияние упражнений для шеи и предписанной физической активности на головную боль и головокружение у лиц с шейной радикулопатией: дальнейший анализ рандомизированного исследования с последующим наблюдением в течение 1 года. [Google Scholar]
Хирурги, участвовавшие в этом исследовании, отмечают, что хирургическое лечение шейной радикулопатии все еще остается спорным.
Передняя цервикальная дискэктомия широко использовалась в качестве “золотого стандарта” при болях в шее.
Дискэктомия шейных дисков и спондилодез эволюционировали и стали альтернативой, позволяющей сохранить подвижность, с потенциально более низкой частотой заболеваний смежных сегментов.
Однако оба метода требуют рассечения передней части шеи, что чревато серьезными побочными эффектами и ухудшением состояния пациента. Минимально инвазивная задняя фораминотомия шейного отдела - это метод сохранения движений, который может быть выполнен с минимальной инвазивностью, но не получил всеобщего признания.
Проанализировав более 350 исследований, врачи пришли к выводу, что все три метода эффективны при лечении симптомов шейного корешка. Минимально инвазивная задняя фораминотомия шейного отдела имеет самый низкий процент нежелательных явлений и осложнений, в то время как замена диска имеет самый низкий процент вторичных процедур.
Недостаточно доказательств, чтобы показать, какой метод является наиболее эффективным и обеспечивает наиболее длительное облегчение симптомов.
Минимально инвазивная процедура при шейной радикулопатии.
В исследовании, проведенном в сентябре 2017 года (8) , также обсуждается краткосрочная и долгосрочная проблема определения успеха минимально инвазивной процедуры при шейной радикулопатии.
Немецкие врачи, опубликовавшие статью в медицинском журнале "Ортопедия и травматология", рассмотрели хирургические методы, предназначенные для устранения ущемления корня фораминального нерва из-за боковых фрагментов мягкого диска, костных шпор или других более редких причин. Боковые фрагменты мягкого диска или давление материала диска на нерв являются причиной, возможно, 7-12 % случаев возникновения грыж диска.
Врачи сообщают об успешных и менее чем успешных исходах:
Минимально инвазивная задняя шейная фораминотомия (кость была просверлена, чтобы освободить больше места для нервов) была использована для лечения 103 пациентов с односторонней шейной радикулопатией.
После наблюдения в среднем до 32 месяцев, несмотря на 1 утечку спинномозговой жидкости, 1 гематому раны и 1 радикулит в раннем послеоперационном периоде (10% серьезных побочных эффектов), ни одному пациенту не потребовалась повторная операция. Ревизионной операции не потребовалось, но другие операции были выполнены, см. ниже
Показатели боли в шее или плече и руке значительно улучшились в раннем послеоперационном периоде (3 месяца) и сохранялись со временем.
Индекс инвалидности шеи значительно улучшился после операции, но незначительно ухудшился во время наблюдения.
Передняя декомпрессия и спондилодез потребовались на уровне индекса 3 пациентам в среднем 55 месяцев спустя
и на смежном уровне 4 пациентам (в среднем 27 месяцев спустя).
Тридцать три пациента – риск осложнений после операции составляет почти 10%, 4 из 32 требуют смежной операции в течение 2,5 лет и дополнительной операции еще трем пациентам в течение 5 лет. Это считается успешной операцией.
🔴 Передняя фораминотомия для устранения неудачи операции по замене диска
Статья за апрель 2022 года в Международном журнале хирургии позвоночника (19) получено от врачей Центра позвоночника Cedars-Sinai в Лос-Анджелесе Международный журнал хирургии позвоночника. Здесь врачи обсуждают проблемы стойких или рецидивирующих радикулярных симптомов после замены цервикального искусственного диска при цервикальной спондилотической радикулопатии у некоторых пациентов и описывают использование передней цервикальной фораминотомии для облегчения симптомов у таких пациентов без необходимости перехода к спондилодезу или удаления имплантата для замены искусственного диска. (Фораминотомия увеличивает отверстия, через которые корешок спинномозгового нерва ответвляется от позвоночного канала.)
Результаты: Были обследованы пять пациентов с рецидивирующими корешковыми симптомами после замены искусственного диска. Две передние цервикальные фораминотомии были выполнены в С5-6, и 2 были выполнены в С6-7. У четырех пациентов развились ипсилатеральные рецидивирующие корешковые симптомы, и только у 1 пациента развились контралатеральные новые корешковые симптомы. Три пациента сообщили о полном исчезновении их новых или рецидивирующих корешковых симптомов после передней шейной фораминотомии, а 2 пациента сообщили о лишь частичном исчезновении. Ни одному пациенту не потребовалось перевода на сращивание.
Выводы: У пациентов с рецидивирующими симптомами шейной спондилотической радикулопатии после замены искусственного диска может быть использована передняя шейная фораминотомия с резекцией нековертебрального сустава для обеспечения прямой фораминальной декомпрессии без необходимости удаления имплантата. Этот подход также сохраняет подвижность на пораженном уровне, сохраняет стабильность шейного отдела позвоночника и предотвращает необходимость спондилодеза.
Август 2018: Объединенная исследовательская группа из Больницы заболеваний суставов Нью-Йоркского университета NYU, Института Ротмана, Университета Томаса Джефферсона, Университета Дьюка, Больницы Университета Канзаса и Института позвоночника Нью-Йорка опубликовала эти результаты о факторах, влияющих на пациентов с шейной радикулопатией после операции. (9) В том числе было указано, когда эти люди вернулись к работе после операции.
Среди 1319 пациентов с шейной радикулопатией,
▫️ 25,7% получили предоперационные эпидуральные инъекции,
▫️35,3% получали физиотерапию, и
▫️ 35,5% получали опиоиды.
Пациенты с радикулопатией, получавшие эпидуральную анестезию, чаще возвращались к работе через 1 год.
Физиотерапия была связана с сокращением сроков госпитализации и увеличением частоты возвращения к работе через 1 и 2 года.
“Эти результаты свидетельствуют о том, что определенные методы предоперационного консервативного лечения связаны с улучшением результатов у пациентов с радикулопатией”.
Ссылки
1 Йенсен Р.К., Йенсен Т.С., Грен С., Фрафьорд Е., Бундгаард У., Дамсгаард А.Л., Матиасен Дж.М., Кьер П. Распространенность результатов МРТ в шейном отделе позвоночника у пациентов с постоянной болью в шее на основе количественной оценки описательных отчетов МРТ. Хиропрактика и мануальная терапия. Декабрь 2019; 27(1):13.
2 Райан К., Робертс Л.К. Исследования по поводу радикулопатии: точка зрения пациента. Качественный, интерпретирующий запрос. Наука и практика в области опорно-двигательного аппарата. 1 февраля 2018;33:71-6. [Google Scholar]
3 Мюле С, Бишофф Л, Вайнерт Д, Линднер В, Фаллинер А, Майер С, Ан Дж.М., Хеллер М, Резник Д. Обострение боли при шейной радикулопатии при аксиальном вращении, сгибании, разгибании и сопряженных движениях шейного отдела позвоночника: оценка с помощью кинематической магнитно-резонансной томографии. Исследовательская радиология. 1998, 1 мая; 33(5):279-88. [Google Scholar]
4 Карраги Э.Дж., Гурвиц ЭЛ., Ченг И., Кэрролл Л.Дж., Нордин М., Гусман Дж., Пелосо П., Холм Л.В., Котэ П., Хогг-Джонсон С., ван дер Вельде Г. Лечение боли в шее: инъекции и хирургические вмешательства: результаты работы целевой группы десятилетия костей и суставов 2000-2010 по боли в шее и связанным с ней расстройствам. Журнал манипулятивной и физиологической терапии. 28 февраля 2009;32(2):S176-93. [Google Scholar]
5 Эпштейн Н.Э. Основные риски и осложнения эпидуральных инъекций стероидов в шейку матки: обновленный обзор. Международная конференция по хирургической неврологии. 2018;9. [Google Scholar]
6 Конгер А., Кушман Д.М., Спекман Р.А., Бернхэм Т., Терамото М., Маккормик З.Л. Эффективность цервикальной трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов под контролем рентгеноскопии для лечения корешковой боли; Систематический обзор и мета-анализ. Обезболивающее. 10 Июня 2019 года. [Google Scholar]
7 Гутман Г., Розенцвейг Д.Х., Голан Дж.Ди. Хирургическое лечение шейной радикулопатии: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Позвоночник. 12 Июля 2017 года. [Google Scholar]
8 Папаверо Л., Коте Р. Минимально инвазивная задняя шейная фораминотомия для лечения радикулопатии. Operative Orthopädie und Traumatologie. 19 сентября 2017 года:1-0. [Google Scholar]
9 Герлинг МС, Рэдклифф К., Айзекс Р., Бьянко К., Джалай К.М., Уорли Нью-Джерси, Пурман Г.В., Хорн СТАРШИЙ, Боно О.Дж., Мун Дж., Арнольд П.М. Тенденции в методах неоперативного лечения до операции на шейке матки и влияние на исходы для пациентов: Двухлетний анализ 1522 пациентов из проспективного исследования результатов лечения позвоночника. Международный журнал хирургии позвоночника. 2018 Июнь 1:5031.
10 Gelecek N, Akkan H. Влияние стабилизирующих упражнений на болевой синдром и функциональный статус у пациентов с шейной радикулопатией. Реабилитация опорно-двигательного аппарата спины. 8 сентября 2017. doi: 10.3233 / BMR-169583. [Google Scholar]
11 Лян Л, Фэн М, Цуй Х, Чжоу С, Инь Х, Ван Х, Ян М, Лю С, Се Р, Чжу Л, Ю Дж. Влияние физических упражнений на шейную радикулопатию: систематический обзор и мета-анализ. Медицина. Ноябрь 2019;98(45).
12 Халадай Р., Пиньо Дж., Пиньо М. Оценка качества жизни у пациентов со спинально-корешковыми синдромами. Polski merkuriusz lekarski: organ Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. 2015 Jan;38(223):20-5. [Google Scholar]
13 Хаузер Р.А., Стайлен Д., Гордин К. Биология пролотерапии и ее применение при клинической нестабильности шейного отдела позвоночника и хронической боли в шее: Ретроспективное исследование. Европейский журнал профилактической медицины. 16 Июня 2015;3(4):85. [Google Scholar]
14 Хоаким А.Ф., Мартинс К.Р.-младший, Риу К.Д. Насколько хорошо осведомлены хирурги позвоночника в отношении ЭМГ-НКС при заболеваниях шейного отдела позвоночника? Международное исследование Aospine. Глобальный позвоночник J. 2022, 19 января: 21925682211068795. doi: 10.1177/21925682211068795. [Google Scholar]
15 Мюле С, Бишофф Л, Вайнерт Д, Линднер В, Фаллинер А, Майер С, Ан Дж.М., Хеллер М, Резник Д. Обострение боли при шейной радикулопатии при аксиальном вращении, сгибании, разгибании и сопряженных движениях шейного отдела позвоночника: оценка с помощью кинематической магнитно-резонансной томографии. Исследовательская радиология. 1998, 1 мая; 33(5):279-88. [Google Scholar]
16 Мао Х., Дрисколл С.Дж., Ли Дж.С., Ли Дж., Вуд К.Б., Ча ТД. Размерные изменения нейрофорамина в субаксиальном шейном отделе позвоночника во время динамического сгибания-разгибания in vivo. The Spine Journal. 1 апреля 2016; 16(4):540-6. [Google Scholar]
17 лет Чиу-Тану. Скелетно-мышечная имитация шейной радикулопатии. Мышцы и нервы. 24 апреля 2022 года. [Google Scholar]
18 Бортон З.М., Оукли Б.Дж., Клэмп Дж.А., Берч Н.К., Бейтман А.Н. Цервикальные трансфораминальные эпидуральные стероидные инъекции при корешковой боли: систематический обзор. Журнал "Кости и суставы". 2022, 2 мая; 104(5):567-74. [Google Scholar]
19 Сармьенто Дж.М., Ханна Дж., Барон Э.М., Ланман Т.Х., Лауриссен С., Куэльяр Ж.М. Передняя цервикальная фораминотомия при радикулопатии После замены шейного искусственного диска: Описание техники и клинический случай. Международный журнал хирургии позвоночника. 2022, 1 апреля; 16(2):384-92. [Google Scholar]
20 Чэ Дж.С., Ким В.Дж., Джу М.Дж. Фасеточный сустав в сравнении с трансфораминальными эпидуральными инъекциями стероидов у пациентов с шейно-корешковой болью из-за фораминального стеноза: Ретроспективное сравнительное исследование. Журнал корейской медицинской науки. 9 июня 2022 года; 37(25). [Google Scholar]
21 Mallard F, Wong J, Lemeunier N, Côté P. Эффективность мультимодальных реабилитационных вмешательств для лечения шейной радикулопатии у взрослых: обновленный систематический обзор, подготовленный в сотрудничестве с Протоколом Онтарио по управлению дорожно-транспортным травматизмом (OPTIMa). J Rehabil Med. 2022 7 июля:jrm00318. doi: 10.2340/jrm.v54.2799. Epub опережает печать. PMID: 35797062.
22 Хейган КР, Андерсон АР. Тяговая и не тяговая мобилизация шейного отдела позвоночника для лечения стойких парестезий С6, связанных с шейной радикулопатией: клинический случай. Теория и практика физиотерапии. 8 сентября 2020 года:1-8. [Google Scholar]
23 Лам К.Н., Хенеган Н.Р., Мистри Дж., Оджоаво А.О., Пеолссон А.А., Верхаген А.П., Тампин Б., Тумс Е., Джул Г., Шолтен-Питерс Г.Г., Слейтер Х. Критерии классификации шейной радикулопатии: международное исследование e-Delphi. Наука и практика в области опорно-двигательного аппарата. 1 Июня 2022 года:102596. [Google Scholar]
24 Хара С., Ленне В.В., Асдал Л., Салвесен О., Сольберг Т., Гулати С., Хара КВТ. Возвращение к работе после операции по поводу шейной радикулопатии: Общенациональное обсервационное исследование на основе регистра. Позвоночник. 19 сентября 2022 года. [Google Scholar]
25 Янг И.А., Поцци Ф., Даннинг Дж., Линконис Р., Миченер Л.А. Непосредственные и краткосрочные эффекты манипуляций на грудном отделе позвоночника у пациентов с шейной радикулопатией: рандомизированное контролируемое исследование. журнал ортопедической и спортивной физиотерапии. Май 2019; 49(5):299-309. [Google Scholar]
26 Пленер Дж., Чьерник Б., То Д., да Силва-Улуп С., Хофкирхнер С., Кокс Дж., Кансельер С., Чоу Н., Хогг-Джонсон С., Аммендолия С. Консервативное лечение шейной радикулопатии: систематический обзор. Клинический журнал боли. [Google Scholar]
