Цервикальная стенокардия обусловлена поражением межпозвонкового диска между шейными позвонками. Пациенты могут предъявлять симптомы боли в груди, иррадиирующие в ипсилатеральную верхнюю конечность. Поскольку клинические проявления сходны с другими патологическими состояниями, цервикальную стенокардию часто упускают из виду во многих клинических условиях.
История болезни: 53-летняя некурящая женщина обратилась в Реальную медицину г. Дмитров с болью в груди в течение 11 недель. Боль носила периодический, сдавливающий характер и продолжалась в течение двух-трех часов, сопровождаясь ощущением покалывания в левой верхней конечности.
Помимо заражения герпесом на левой стороне грудной клетки 20 лет назад, в анамнезе не было гипертонии, сахарного диабета или дислипидемии. Первоначально ее лечили обезболивающими, антибиотиками и противовирусными препаратами в разных клиниках, однако боли в груди и спине не уменьшились. ЭКГ, эхокардиограмма и липидограмма были в норме. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника с умеренным или выраженным стенозом левого неврального отверстия, сдавливающим левые нервные корешки С6 и С7. Ее лечили иглоукалыванием и лекарствами, которые облегчили боль.
Заключение. Цервикальная стенокардия встречается примерно у 50% пациентов с ангиноподобной болью в груди, и у пациентов с неадекватно объясненной болью в груди.
Ключевые слова: шейная стенокардия, шейный спондилез, протрузия диска, радикулопатия.
ВВЕДЕНИЕ
Боль в груди является частым симптомом, предъявляемым в отделении скорой помощи с широким спектром дифференциальных диагнозов [1] , и примерно в 50% случаев это связано с некардиальной патологией [2] .
Поражение шейного отдела позвоночника является потенциальной причиной некардиальной боли в грудной клетке, которая недостаточно признается в клинической практике [3] .
Межпозвонковые диски (МПД) служат в качестве подушки между телами позвонков от шейного отдела позвоночника до крестца, чтобы поглощать нагрузку и обеспечивать движение позвоночника. Структурный компонент МПД можно разделить на две части: центральное студенистое ядро и фиброзное наружное кольцо [4] .
Смещение студенистого ядра между шейными позвонками может привести к грыже диска и сдавлению спинного мозга и корешков нервов [5] . Большая часть грыж шейных дисков (90%) возникает на уровне С5-6 и С6-7 [4] и в основном встречается в средней и пожилой возрастных группах [6] .
Пациенты могут жаловаться на боль в груди или подлопаточной боли, которая обычно известна как шейная стенокардия [5].. Поскольку клинические проявления сходны с другими патологическими состояниями, шейную стенокардию часто упускают из виду.
Мы сообщили о случае 53-летней женщины без известных сердечных факторов риска, которая обратилась с левосторонней болью в груди и подлопаточной болью, где шейный спондилез был пропущен на начальных этапах оценки.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
53-летняя женщина поступила с левосторонней болью в груди и болью в спине между позвоночником и левой лопаткой в течение 11 недель. Боль носила перемежающийся, сдавливающий характер и каждый приступ длился в течение двух-трех часов. Боль сопровождалась ощущением покалывания в левой верхней конечности, однако она не была связана с сердцебиением, ортопноэ или другими вегетативными симптомами, такими как тошнота и рвота. Она отрицала лихорадку, кашель, хрипы, изжогу или регургитацию. 20 лет назад у нее была герпесная инфекция на левой груди. Она перенесла аппендэктомию, однако в анамнезе не было ни гипертонии, ни сахарного диабета, ни гиперлипидемии, ни ишемической болезни сердца, и семейный анамнез также был ничем не примечательным.
Первоначально ее лечили от костохондрита с помощью инъекции диклофенака в клинике, которая предлагала только временное облегчение боли, и боль возобновилась через 2 часа. После дополнительной консультации с врачом-реаниматологом ее лечили от плеврита анальгетиками и антибиотиками. Однако через несколько часов боль возобновилась и не уменьшилась с помощью лекарств, поэтому ее госпитализировали в местную частную больницу для дальнейшего обследования. При поступлении общее состояние было удовлетворительным, жизненные показатели в норме (артериальное давление: 110/60 мм рт.ст., частота пульса: 68 в минуту, температура: 37°С и SpO2: 100% на воздухе. При обследовании сердечно-сосудистой системы первое и второе сердце звуки в норме, дополнительных звуков нет.Другие системные исследования также в норме.
ЭКГ показала нормальный синусовый ритм без острого отклонения ST или инверсии зубца Т (рис. 1) . Сердечные ферменты в пределах нормы. На рентгенограмме грудной клетки (РА) сердце нормальных размеров и формы, без активного поражения легких. Стресс-ЭКГ, ЭХО и ангиографию не делали. Другие анализы крови, включая липидный профиль, глюкозу крови, анализ мочи, УЗИ брюшной полости и таза, были нормальными . Лечилась аспирином, карведилолом, пантопразолом, алпразоламом, прегабалином, сертралином вместе с витаминами В1, В6 и мекобаламином. Боли уменьшились, и через 2 дня её выписали.
Через три недели вновь появились боли в том же месте с ощущением жжения. На этот раз ей поставили диагноз постгерпетический неврит и назначили ацикловир на 7 дней. Однако боль сохранялась, и поэтому она приехала в Реальную медицину г. Дмитров для дальнейшего обследования и лечения.
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) шейного отдела позвоночника выявлен шейный спондилез на уровне С2-3 до С6-7, преимущественно на С5-6 и С6-7. Была обнаружена центральная и левая субартикулярная или фораминальная протрузия диска, вызывающая легкий спинальный стеноз и умеренный или тяжелый стеноз левого неврального отверстия, ставящий под угрозу левые нервные корешки С6 и С7 . Она была направлена на мануальную терапию и вытяжку вместе с миорелаксантами, селективным ингибитором ЦОГ-2 (эторикоксиб) и ингибитором протонной помпы (омепразол). Боль уменьшилась в течение часа после иглоукалывания, и в настоящее время она не болит в течение двух месяцев.
Рисунок 1: Нормальная ЭКГ 53-летней женщины с болью в груди слева и болью в спине между позвоночником и левой лопаткой.
Шейный спондилез является прогрессирующим заболеванием вследствие дегенерации межпозвонковых дисков и шейного отдела позвоночника в процессе его старения [7] .
Дегенерация и смещение центрального студенистого ядра межпозвонкового диска могут быть классифицированы на выпячивание диска, протрузию, экструзию и секвестрацию [8] .
При грыже межпозвонкового диска в шейном отделе он может сдавливать спинной мозг и корешок шейного нерва, что приводит к ипсилатеральной боли в шее, грудной клетке и подлопаточной области, которая может иррадиировать в верхнюю конечность [8 ] .
Поскольку характер боли похож на стенокардию, она известна как шейная стенокардия или псевдостенокардия [9] .
В нашем случае у больной были боли в левой половине грудной клетки и в межлопаточной области. Однако первоначальными диагнозами были реберный хондрит, плеврит, постгерпетическая невралгия. В связи с периодическими болями в течение этого заболевания больная прошел ряд обследований с задержкой в постановке диагноза. С подобными ситуациями сталкивались пациенты с шейной стенокардией, они проводили обширные кардиологические исследования и тем самым затрудняли постановку точного диагноза [10] .
Таким образом, осведомленность клиницистов имеет решающее значение для ранней диагностики и надлежащего лечения.
Приблизительно в 70% случаев цервикальной стенокардии в основе лежит сдавление корешка шейного нерва. Наиболее часто поражается шейный отдел позвоночника на уровнях С5-С6 и С6-С7, что приписывается 67% пациентов с корешковой болью [5] .
Дискография является функциональным тестом и золотым стандартом для определения источника боли [5] . Тем не менее, дискография предназначена обычно для пациентов, которые испытывают сильную боль и планируют операцию [5] . МРТ позволяет выявить дегенеративные изменения в позвоночнике и поставить анатомический диагноз шейного спондилеза [5]..
У нашей пациентки на МРТ выявлены изменения шейного спондилеза преимущественно на уровне С 5-6 и С 6-7, что является наиболее частой локализацией дистрофии. Выявлена центральная и левая субартикулярная протрузии диска, обусловившие спинальный стеноз, стеноз левого неврального отверстия с компрессией левых корешков С6 и С7.
Варианты лечения шейного спондилеза включают растяжку шеи с помощью растягивающего воротника, медикаментозное лечение (НПВП, миорелаксанты), физические упражнения, модификацию образа жизни.
Большинство случаев цервикальной стенокардии удовлетворительно реагировали на стандартный нехирургический режим, применяемый в течение не менее трех месяцев, такой как использование растягивающего воротника, прерывистое вытяжение, изометрические упражнения и комбинация противовоспалительных и миорелаксирующих препаратов [9] .
Кроме того, лечение мануальной терапией облегчает симптомы и, как показано, дает положительные результаты при шейном спондилезе [11].
Мета-анализ 27 исследований показал, что мануальная терапия в сочетании с дополнительными методами лечения приводит к излечению 53% и эффективности 94% пациентов с шейным спондилезом [11] . У нашего пациента симптомы облегчались миорелаксантами, НПВП и мануальной терапией.
Со времени вероятного первого сообщения о некардиальной боли в груди из-за спондилита в 1937 году [12] нет ничего необычного в том, что можно встретить пациентов с болью в груди, связанной с корешками шейных нервов, однако она остается недостаточно распознанной и обычно игнорируется.
Продолжительность симптомов до постановки окончательного диагноза колебалась от 10 до 18 месяцев, и большинство из них предварительно консультировались с кардиологами. Таким образом, высокий индекс подозрения и осведомленности о шейной стенокардии имеет первостепенное значение для ранней диагностики, чтобы предотвратить ненужные задержки в лечении.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приблизительно у половины пациентов с ангинозной болью в груди возникает стенокардия шейного отдела позвоночника. Таким образом, распознавание цервикальной стенокардии клиницистом имеет решающее значение для постановки точного диагноза и соответствующего лечения.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.
Юртаев А.И. Как подойти к пациенту с болью в груди в отделении неотложной помощи: случай гипофосфатемической остеомаляции. JOJ Case Stud 2017; 3 (3):
2.
Жданова Н.В. Боль в груди сердечного и некардиального происхождения. Метаболизм. 2010;59 Приложение 1:S41–6.
3.
Накадзима Х., Учида К., Кобаяши С. и др. Цервикальная стенокардия: казалось бы, до сих пор игнорируемый симптом заболевания шейного отдела позвоночника? Спинной мозг 2005;44(8):509–13.
4.
Цао С., Пидко П. Ведение пациента с грыжей шейного диска: история болезни. Clin Med Case Rep 2008; 1:45–9.
5.
Sussman WI, Makovitch SA, Merchant SH, Phadke J. Цервикальная стенокардия: упускаемый из виду источник некардиальной боли в груди. Нейрогоспиталист 2015;5(1):22–7.
6.
Аль-Шатури ХА. Шейный спондилез. Medscape: физическая медицина и реабилитация. 2018. Доступно по ссылке: https://emedicine.medscape.com/article/306036-overview
7.
Шедид Д., Бензел Э.С. Анатомия шейного спондилеза: патофизиология и биомеханика. Нейрохирургия 2007;60(1 Дополнение 1):S7–13.
8.
Юнг Дж.Т., Джонсон Дж.И., Карим А.С. Грыжа шейного диска с болью в шее и контралатеральными симптомами: клинический случай. J Med Case Rep 2012; 6:166.
9.
Джейкобс Б. Цервикальная ангина. NY State J Med 1990;90(1):8–11.
10.
Озгур Б.М., Маршалл Л.Ф. Атипичная картина радикулопатии С-7. J Neurosurg 2003; 99 (2 приложения): 169–71.
11.
Дэн Ю.З., Сюй Л.Г., Чен Л., Чжоу Д., Лю Ю. Эффективность мануальной терапии при лечении шейного спондилеза: метаанализ. J Biol Regul Homeost Agents 2017;31(4)
12.
Ойл Дж.А. Различная диагностика болей в груди. Can Med Assoc J 1937; 37 (3): 20
