Отраженная боль – это боль, воспринимаемая в совершенно другом месте, отличном от места болевого раздражителя или источника. Это результат сети взаимосвязанных чувствительных нервов, которые снабжают многие различные ткани. Когда есть повреждение в одном месте в сети нервов, возможно, что когда сигнал интерпретируется в мозгу , сигналы воспринимаются в окружающей нервной ткани.
Несколько нейроанатомических и физиологических теорий утверждают, что ноцицептивные нейроны задних рогов и ствола мозга получают конвергентные сигналы от различных тканей. В результате высшие центры не могут правильно определить фактический источник ввода боли. Недавние теории предложили модели, в которых пластичность нейронов задних рогов и ствола мозга играет в этом центральную роль. В течение последнего десятилетия были предприняты систематические попытки наметить области скелетно-мышечной боли у людей.
Изображение: Дерматомы - карта Кигана и Гарретта
Imman и Saunders предположили, что отраженная боль чаще следовала за распределением склеротомов (мышц, фасций и костей), чем за классическими дерматомами. Сенсорные проявления клинической и экспериментальной мышечной боли проявляются разлитой ноющей болью в мышце, болью, отсылающей к отдаленным соматическим структурам, изменением поверхностной и глубокой тканевой чувствительности в болезненных зонах. Гипотетически конвергенция ноцицептивных афферентов на нейронах задних рогов может опосредовать отраженную боль.
Было предложено несколько нейрофизиологических теорий:
• Теория конвергенции-проекции: утверждает, что боль вызывается конвергенцией афферентной информации висцеральных органов и информации соматического происхождения в одном и том же сегменте. Это вызывает гиперреактивность нейронов задних рогов, которая интерпретируется как происходящая из того же дерматома.
• Теория конвергенции-фасилитации: здесь подпороговый сенсорный вход от нижних кожных рецепторов синапсируется на том же теле спиноталамической клетки, что и сенсорный вход от синувертебрального нерва.
• Теория аксон-рефлекса: Рефлекс аксона представляет собой распространение импульса кожного рецептора от основного аксона к близлежащим кровеносным сосудам в стимулируемом участке кожи. Эти импульсы высвобождают химические вещества, которые вызывают расширение кровеносных сосудов, вызывая потоотделение кожи
• Теория гипервозбудимости
• Теория таламической конвергенции
Эпидемиология и Этиология
Наиболее частыми причинами отраженной боли являются боли, иррадиирующие из: сегмента позвоночника, крестцово-подвздошного сустава, внутренних органов, опухолей, инфекций или их сопутствующих проявлений.
Следует также отметить, что боль всегда связана с нервом в этой конкретной области. Например, при поражении девятого черепного нерва (языкоглоточного нерва) боль ощущается глубоко в ухе. Это контрастирует с более локализованной болью при поражении тройничного нерва.
Характеристики и Клиническая картина
Площадь отраженной боли связана с интенсивностью и продолжительностью продолжающейся или вызванной боли.
Временное суммирование является мощным механизмом возникновения отраженной мышечной боли.
Центральная повышенная возбудимость важна для степени отраженной боли.
У пациентов с хроническими мышечно-скелетными болями увеличены болевые области, отнесенные к экспериментальным раздражителям. Проксимальное распространение отраженной мышечной боли наблюдается у пациентов с хронической мышечно-скелетной болью, что очень редко наблюдается у здоровых людей.
Модально-специфические соматосенсорные изменения происходят в указанных областях, что подчеркивает важность использования протокола мультимодального сенсорного теста во время оценки.
Диагностические процедуры.
Исследования клинической боли ограничены предвзятостью из-за когнитивных, эмоциональных и социальных аспектов болезни. Боль — это многомерное и очень индивидуальное восприятие, которое очень трудно измерить и подтвердить в клинических условиях. При экспериментальной боли у исследователей есть возможность контролировать интенсивность стимула, его продолжительность, а также его модальность. В случае экспериментальной боли психологическую вызванную реакцию можно оценить качественно (например, с помощью опросника McGill Pain Questionnaire) или количественно (используя, например, визуальные аналоговые баллы).
Эндогенные методы подходят для изучения общих болевых состояний, но не для отраженной боли, а характеризуются высокой скоростью ответа. Но у них есть и недостаток, потому что они задействуют несколько или все группы мышц. Поэтому лучше использовать экзогенные модели.
Наиболее используемой экзогенной моделью является внутримышечное введение гипертонического раствора. После инфузии отражённая боль будет ощущаться в структурах на расстоянии от места инфузии. Там она появится с задержкой примерно на 20 секунд по сравнению с локальной болью . Пациент будет ощущать эту боль как разлитую и неприятную.
Длительная боль
Также могут использоваться другие алогенные вещества, такие как брадикинин, серотонин, капсаицин и субстанция Р, чтобы вызвать отраженную боль.
Еще один способ вызвать отраженную боль — использовать внутримышечную электрическую стимуляцию. Существует значительно более высокая интенсивность стимула, необходимая для выявления отраженной боли по сравнению с локальной болью, и была обнаружена значительная положительная корреляция между интенсивностью стимула и оценками локальной боли и интенсивности отраженной боли.
Результаты показывают нам, что существует значительная корреляция между размером локальной боли и областями отраженной боли и оценками локальной чувствительности и боли и интенсивностью отраженной чувствительности/боли. Также повышенный ноцицептивный сигнал, поступающий в задние рога или нейроны ствола мозга, вызывает расширение рецептивных полей, может быть ответственным за расширение упомянутых областей, которое обнаруживается во время усиленной внутримышечной стимуляции.
Обследование
Было предложено несколько объяснений различных результатов, полученных при анестезии области отраженной боли :
Различия в количестве структур (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы, сухожилия, связки и кости), которые подвергаются анестезии. Это наиболее важный критерий, поскольку области отраженной боли, особенно висцеральной отраженной боли, обычно располагаются в глубоких тканях, в которых полная анестезия области отраженной боли затруднена.
Продолжительность и уровень локальной боли.
Место локальной боли (кожа, внутренние органы и глубокие структуры).
Возникают ли сенсорные изменения (гиперчувствительность) в месте отраженной боли.
Несколько исследований показали, что площадь отраженной боли коррелирует с интенсивностью и продолжительностью мышечной боли, что соответствует наблюдениям вторичной кожной гипералгезии.
Наиболее эффективным методом лечения хронической мышечно-скелетной боли является использование антагонистов NMDA-рецепторов (кетамина), это дает лучшие результаты, чем при традиционном лечении морфином.
Также нанесение эвтектической смеси местных анестетиков на кожу непосредственно над зоной отраженной боли уменьшило интенсивность отраженной боли на 22,7%. Аналогичный результат был получен после распыления этилхлорида на область отраженной боли, вызванную физиологическим раствором.
Существует два метода блокирования всех афферентов из области отраженной боли:
Дифференциальная блокада нерва с помощью надутого жгута между местом стимуляции и соответствующей дистальной упомянутой областью
Внутривенная регионарная анальгезия
При этом интенсивность отраженной боли уменьшилась на 40,2 %.
Вот несколько методов, которые можно использовать для лечения боли :
МассажПрименение тепла или льдаЧрескожная электрическая стимуляция нервовРаспыление этилхлорида и техника растяженияУльтразвукУпражнения
использованная литература
Клин Дж. Пейн, 2001, 17 (1): 11–9.
Уриц И., Бурштейн А., Шарма М., Теста Л., Голд П.А., Орхурху В., Вишванат О., Джонс М.Р., Сидранский М.А., Спектор Б., Кей А.Д. Боль в пояснице, всесторонний обзор: патофизиология, диагностика и лечение. Curr Pain Headache Rep. 2019 Mar 11;23(3):23. doi: 10.1007/s11916-019-0757-1. PMID: 30854609.
Дерматомы — изображение карты Кигана и Гарретта — © Kenhub https://www.kenhub.com/en/study/anatomy-pns-dermatomes
Ям М.Ф., Лох Ю.К., Тан К.С., Хадиджа Адам С., Абдул Манан Н., Басир Р. Общие пути ощущения боли и основные нейротрансмиттеры, участвующие в регуляции боли. Int J Mol Sci. 2018 24 июля; 19 (8): 2164. дои: 10.3390/ijms19082164. PMID: 30042373; PMCID: PMC6121522.
Каммингс Б., Физиология человека, Silverthorn, Pearson, 5 издание, с. 348.
Mense S. Neurobiologische Mechanismen der Ubertragung von Muskelschmerz [Нейробиологические механизмы направления мышечной боли.]. Шмерц. 1993 декабрь; 7 (4): 241-9. Немецкий. DOI: 10.1007/BF02529860. PMID: 18415388.
Симмонс Дж., Рикетсон Р., Макмиллин Дж. Болезненные пояснично-крестцовые сенсорные модели распределения: от эмбриогенеза до взрослой жизни. Ортопедическое обозрение, 1993, 22(10):1110-8
Мевлют Ю. Рефлекс аксона. Нейроанатомия: Ежегодный междисциплинарный журнал нейроанатомии. 2008. Печать.
Лидбек Дж. Центральная гипервозбудимость при хронической мышечно-скелетной боли: концептуальный прорыв с множественными клиническими последствиями. Боль Res Manag. Лето 2002 г .; (2): 81–92. : 10.1155/2002/310974. PMID: 12185372.
Силва Дж. А. Перейра, Вульф Энтони Д. (ред.) Практическая ревматология. Спрингер, 2010. — 533 с. - ISBN: 978-1-84882-580-2
Мехта Н., Джордж Э. Боли в голове, лице и шее Наука, оценка и лечение; John Wiley & Sons, 20 сентября 2011 г., с. 534.
Graven-Nielsen T. et al, Функции стимул-реакция в областях с экспериментально индуцированной отраженной мышечной болью — психофизическое исследование, Brain Res, 1997, 744, p. 121-8.
Graven-Nielsen T. et al, Количественная оценка локальной и отраженной мышечной боли у людей после последовательных внутримышечных инъекций гипертонического раствора, Pain 1997, 69, p. 111-7.
автор Юртаев А.
