Отчет по делу и краткий обзор интегративная неврология, Дмитров.
Юртаев АИ. . П.1,2,; Ли, Шукрамова Л. 2
Абстрактный фон.
Дисфагия (затрудненное глотание) чаще всего связана с другими проблемами, включая травмы головного или спинного мозга, неврологические повреждения, нервно-мышечные заболевания и анатомические изменения.
Дисфагия может оказывать пагубное воздействие на здоровье легких, а также влиять на потребление пищи. Правильное лечение зависит от установленной причины. Цервикогенная дисфагия является цервикальной ( проблемы с шеей ) причиной затруднения глотания.
В этом отчете описывается 53-летняя пациентка с болью в горле, затруднением глотания твердых веществ и кислотным рефлюксом в течение последних 2 лет.
Рентгенограммы выявили переднюю остеофитную складку и кифоз шейного отдела позвоночника и грудопоясничного отдела (выпуклость справа),сколиоз.
После 6 месяцев лечения мануальной терапией ее жалобы и деформации позвоночника, очевидно, были устранены. Наш клинический случай уникален тем, что у пациентки было необычное предлежание, то есть шейные остеофиты, кифоз шейного отдела и грудопоясничный сколиоз, которые являются основными причинами дисфагии. Коррекция деформации позвоночника может привести к положительным результатам лечения у отдельных пациентов с симптомами цервикогенной дисфагии.
Введение
Распространенность дисфагии составляет около 3% в общей популяции [1] и достигает 22% у лиц старше 50 лет. [2]
Дисфагия может быть признаком другого заболевания или запущенных медицинских проблем. Цервикогенная дисфагия является цервикальной причиной затруднения глотания.[3]
Нарушения строения шейного отдела позвоночника - шеи, которые могут вызвать дисфагию, включают дегенерацию позвонков (синдром шейной фасетки, передние остеофиты, грыжа межпозвоночного диска, идиопатический скелетный гиперостоз), деформации позвоночника (сколиоз, кифоз, гиперлордоз, врожденные аномалии), воспалительные заболевания (ревматический артрит, остеоартрит) и травмы (травматические или послеоперационные).[3,4,5]
Симптомы цервикогенной дисфагии в основном вызваны либо механической обструкцией, либо дисфункцией нервно-мышечной моторики, хотя обе причины не являются взаимоисключающими. Лечение обычно зависит от основной причины и типа дисфагии. Остеофиты переднего шейного отдела позвоночника являются установленной причиной дисфагии.
Наиболее вероятным механизмом дисфагии является нарушение глотания в фарингоэзофагеальном соединении, хотя остеофиты в нижней части шейного отдела позвоночника также могут нарушать перистальтику пищевода.[6]
Изменение позы может помочь в лечении нарушений глотания, вызванных остеофитами шейного отдела.[1]
Многие случаи могут улучшаться при консервативном лечении, но излечение не всегда возможно.[7]
Этот отчет о случае был подготовлен после получения письменного информированного согласия пациента на публикацию подробностей случая и сопроводительных изображений.
Отчет по делу.
53-летняя женщина жаловалась на постепенно усиливающуюся боль в горле и ощущение сдавливания при глотании твердых веществ в течение 2 лет. Впервые она почувствовала скованность и боль в шее, когда проснулась в постели. Боль локализовалась в задней части шеи и между лопатками и распространялась по бокам шеи и к горлу.
У нее время от времени случался кислотный рефлюкс и ощущение еды, застрявшей в горле.
Симптомы ухудшались при использовании мобильного телефона или чтении в постели с опущенной головой и неподвижностью.
Впоследствии рентгенография шейного отдела позвоночника показала признаки дегенеративного спондилеза. За последние пару месяцев пациент получал антациды, противовоспалительные препараты, изменение диеты и упражнения на глотание. Из-за недостаточного ответа на ее лечение был затем запрошен консультация доктора кайропрактики.
При осмотре было установлено, что у пациента была выпрямленная шея с горбом у основания шеи. Диапазон движения шеи был ограничен при пассивном разгибании на 30° (в норме >60°) и двустороннем вращении на 45° (в норме >>80°).
Интенсивность боли в шее была оценена как 5 из 10 по 11-балльной числовой шкале. Двусторонние грудино-ключично-сосцевидные, большая и малая грудные мышцы, чешуйчатые, квадратные поясничные и параспинальные мышцы средней части спины были умеренно гипертоническими.
Движения позвоночника в C1/2, C5/6, C7/T1, T1/2 и грудопоясничных сегментах были ограничены.
Рентгенограммы выявили передние остеофиты, простирающиеся от C6 и C7 с обратным шейным лордозом и грудопоясничным декстросколиозом.
Ей был поставлен диагноз цервикогенной дисфагии, связанной со спондилезом шейного отдела.
Рисунок 1: Сагиттальные рентгенограммы шейного отдела. (а) Начальная рентгенограмма показала обратный лордоз, передние остеофиты, распространяющиеся от C6 и C7 (стрелка). Угол Кобба составлял -1°. (б) На 8-месячном последующем визите кривизна шеи улучшилась по сравнению с исходной рентгенограммой
Рисунок 2: Стоящяя во весь рост изображения позвоночника. (а) наблюдалась выпуклость грудино-поясничной кривой с углом Кобба (T9-L1) 18°. Правая вертлужная впадина была примерно на 8 мм выше левой. (b) Повторная рентгенография после кайропрактики показала нормализацию кривизны грудной клетки
Мануальная терапия состояла из коррекции позвоночника шейного и грудопоясничного сегментов наряду с термической ультразвуковой терапией для снятия скованности позвоночника и восстановления движений. Сеансы лечения проводились три раза в неделю в течение 3 месяцев. Впоследствии была дополнительно применена прерывистая тракция нижней части шеи (серия Robomax, WIZ Medical, Корея) для декомпрессии корешкового лечения. Частота лечения была снижена до двух раз в неделю в течение последующих 3 месяцев.
Пациентка сообщила, что ее симптомы постепенно улучшались со второй недели и в основном исчезли к концу 6 месяцев. Пациентка продолжала проходить поддерживающее лечение с упором на улучшение осанки головы и смещения позвоночника ежемесячно в течение следующих 2 месяцев. На восьмом месяце наблюдения повторные рентгенограммы EOS® выявили улучшение искривления шейного отдела, грудопоясничного сколиозаи других параметров осанки. Она сообщила, что у нее не было симптомов, и она смогла вернуться к нормальной диете без ощущения боли в горле.
Обсуждение.
Передние шейные остеофиты встречаются часто и, как правило, протекают бессимптомно. В необычных случаях они могут привести к дисфагии, одинофагии (болезненному глотанию), дисфонии и одышке.[8]
Большие (>5 мм в сагиттальном диаметре) передние остеофиты вызывают дисфагию при прямом сдавливании глотки и пищевода. Более мелкие остеофиты могут вызвать закупорку, если они соприкасаются с сегментом глотки и пищевода, где он прикреплен к перстневидному хрящу, обычно на нижних уровнях шейного отдела.[1]
Механическое раздражение остеофитов может вызвать спазм глотки, воспаление и, как следствие, фиброз вокруг пищевода. Деформация грушевидных углублений и нарушения наклона надгортанника близлежащими остеофитами также входят в число различных причин.[2]
Одинофагия может возникнуть в результате истирания слизистой оболочки или изъязвления гипофарингеальной области в точке давления между задним перстневидным хрящом и выступающим остеофитом.[13]
Дисфония или обструкция дыхательных путей могут быть результатом отека гортани, анкилоза аритеноидов или паралича голосовых связок, вызванного остеофитом.[4]
Было установлено, что неоптимизированное выравнивание шейного отдела позвоночника с частотой дисфагии.[5]
Ретроспективный анализ данных видеофлюороскопических исследований глотания 36 пациентов с кифозом шейного отдела позвоночника подтвердил связь между кифозом шейного отдела позвоночника и измененной структурой глотки и дисфункцией глотания.[6]
Исследование показало, что у пациентов с кифозом шеи значительно расширена глотка, увеличено время прохождения через глотку и ухудшены показатели проникновения – аспирации (глубина, на которую пища проходит через дыхательные пути).[6]
Другие ретроспективные исследования [8] у пациентов, получавших внешнюю иммобилизацию шейного отдела позвоночника (ношение Гало-жилета), выявлена значительная связь с частотой дисфагии, варьирующаяся от 32 до 66%.
Мияги и др.[18] отметили, что меньший угол затылка–C2 (С1–C2), так и более длительная иммобилизация шейного отдела были связаны с тяжестью дисфагии. Неадекватное расширение под углом Oc–C2 может способствовать воздействию на ротоглотку и затруднению глотания у пациентов с иммобилизацией гало-жилета, а также у здоровых людей.[1]
При ретроспективном анализе видеофлуороскопического исследования глотания бариевое покрытие на стенке глотки чаще наблюдалось в группе с кифозом шейного отдела (n = 27) по сравнению с контролем (n = 24). Считается, что основной причиной дисфункций глотки, связанных с кифозом шейного, является ослабление глубоких сгибателей шейки матки (DCFS).[2]
Обзорная статья о дисфагии, связанной с нарушениями анатомии и осанки, предположила, что ослабление DCFS (longus colli и longus capitis) может вызвать проблемы при глотании.[3]
В частности, длинная мышца стабилизирует шейный отдел позвоночника во время разговора, кашля и глотания, а ослабление этой мышцы снижает стабильность во время глотания.[2]
Аномальная функция мышц и плохая осанка шеи могут отрицательно повлиять на сфинктерное действие гортани и крикофарингеуса (верхний сфинктер пищевода).[1]
Кроме того, саркопения (потеря мышечной массы) из-за естественного процесса старения рассматривается как независимый фактор риска дисфагии у пожилых людей.[1]
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является частой причиной дисфагии.[2] Примерно у двух третей пациентов с длительными и тяжелыми симптомами рефлюкса также наблюдаются симптомы дисфагии. Основываясь на рандомизированном популяционном исследовании 500 жителей Германии, дисфагия была значительно увеличена в группе рефлюкса (28%) по сравнению с нормальной группой (3%).[2]
Как только возникает рефлюкс, растяжение пищевода активирует рецепторы растяжения в стенке пищевода и вызывает вторичную перистальтику, чтобы вернуть пищу обратно в желудок.[3]
Рефлюксные раздражители из желудка могут вызвать раздражение горла, повреждение слизистой оболочки пищевода и могут привести к образованию рубцов и сужению нижней части пищевода, что приведет к затруднению глотания.
В проспективном исследовании было отмечено, что сколиоз является фактором риска развития симптомов ГЭРБ. Левый выпуклый сколиоз с углом Кобба >30° более тесно связан с ГЭРБ.[4]
Кифоз и сколиоз способствуют гастроэзофагеальному рефлюксу из-за давления в желудке при одновременном снижении жизненной емкости, необходимой для кашля, и нарушении координации дыхания.[5]
Коррекция деформации позвоночника может привести к лучшим результатам лечения у пациентов с симптомами ГЭРБ.[6]
Известно, что пациенты с нарушениями глотания имеют более высокие показатели смертности и заболеваемости. Причины дисфагии различны, и правильное лечение зависит от установленной причины. Улучшение искривления позвоночника может помочь в облегчении симптомов ГЭРБ[6] и затруднении глотания из-за шейного спондилёза.[1]
Используя текущий случай в качестве примера, соответствующее лечение, включающее физиотерапию, мануальную терапию и вытяжение шейного отдела, не только обеспечивает лучшее положение головы, но и уменьшает давление на структуры позвоночника и глотки.
Поддерживающий режим лечения дисфагии включает изменение диеты и нестероидные противовоспалительные и миорелаксантные препараты. Остеофитэктомия, как правило, предназначена для тех, кто не прошел консервативное лечение.[8]
Вывод
Врачи первичной медицинской помощи ежедневно сталкиваются с проблемами у большинства пациентов с широким спектром жалоб. Распознать какую-либо необычную дисфагию, первичную или вторичную, может оказаться непростой задачей. Дегенеративный шейный спондилез также является фактором, способствующим развитию дисфагии у пациентов. Текущий отчет о конкретном случае иллюстрирует сотрудничество между мануальной терапией и первичной медицинской помощью, что важно для повышения эффективности здравоохранения.
Ключевые моменты
Шейный спондилез может быть одной из причин нарушений глотания.
Цервикогенная дисфагия обычно вызывается механическими воздействиями.
Причины дисфагии различны, и лечение зависит от установленной причины.
Изменение позы может помочь в лечении дисфагии, вызванной дисфункциями шеи.
1. Абдель-Азиз М., Азаб Н., Эль-Бадрави А. Остеофиты шейного отдела и осанка позвоночника: вклад в расстройства глотания и симптомы, связанные с хирургией шеи головы при отоларингологии. 2018;26:375-81
2. Бхаттачария Н. Распространенность дисфагии среди взрослых в Соединенных Штатах. Хирургия шеи. 2014;151:765-9
4. Цитируется Здесь | Просмотреть полный текст | PubMed | CrossRef
5. 3. Чу ЭКП, Шум ДЖСФ, Лин АФК. Необычная причина дисфагии у пациента со спондилезом шейного отдела Clin Med Insights Case, 2019;12:1179547619882707 doi: 10.1177/1179547619882707
6. Просмотреть полный список литературы
7. Ключевые слова:
8. Кифоз шейного отдела; Остеофит шейного отдела; цервикогенная дисфагия; мануальная терапия; сколиоз
