Одышка является очень распространенной жалобой пациента. Хотя обычно одышка возникает из-за органического заболевания, она может быть проявлением скрытого тревожного расстройства. Три типичных паттерна психогенного одышки, а именно: приступ паники, психогенная гипервентиляция и навязчивый вздох будут рассмотрены в этой статье. В статье также прокомментированы диагностические особенности и лечение этих паттернов. Также обсуждалось совпадение с органическими причинами одышки, такими как бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Для обзора литературы был проведен поиск по Medline и Pubmed с использованием соответствующих ключевых слов. Статьи также были идентифицированы на основе собственных знаний автора о литературе, а также списков литературы в статьях.
Ключевые слова: одышка, гипервентиляция, паника, психогенный, вздох
Введение
Одышка была определена как "ненормальное и неудобное осознание собственное дыхания в контексте того, что является нормальным для человека в соответствии с его уровнем физической подготовки и порогом нагрузки для одышки" [1].
Одышка также было описана как субъективное ощущение "воздушного голода". [2]
Можно отметить, что слово "осознание" субъективно, и поэтому одышка также субъективна. По общему опыту клинициста, ни у одного из двух человек с одинаковым снижением функции легких не будет одинакового уровня одышки. Скорее, чувство одышки у одного и того же человека меняется в разные моменты времени и в разных ситуациях. Именно в тот момент, когда "сознательный разум" осознает дискомфорт в дыхательных путях, замечается одышка. [3]
Этот факт может быть использован с терапевтической пользой, поскольку одышку можно рассматривать как другой симптом, а сознательный разум можно тренировать, чтобы чувствовать меньшую одышку, фактически не улучшая основное состояние дыхания. [4],[5]
Однако одышка также является очень распространенным психосоматическим симптомом.
Цель этого обзора-изучить спектр проявлений одышки, которые полностью или частично обусловлены психологическими нарушениями, с акцентом на их клинических особенностях и правильном диагнозе.
Обзор литературы
Поиск по Medline и Pubmed проводился с использованием следующих ключевых слов: "психогенная одышка", "астма", "вздохи", "беспокойство", "гипервентиляция" и т. д.
Чаще всего психогенные факторы усиливают восприятие одышки из-за основного физического заболевания. Это важная область терапевтического вмешательства у людей, страдающих хроническими респираторными заболеваниями, такими как ХОБЛ. [6]
Однако психогенный стресс также может быть мощным триггером для некоторых заболеваний, которые могут вызывать одышку, например, бронхиальная астма. [7],[8]
Симптомы тревоги и истинного легочного заболевания, такого как астма, демонстрируют значительное совпадение. [9]
Одышка также может быть единственным проявлением эмоционального стресса, и наблюдаются некоторые интересные клинические проявления, как описано в этом обзоре. Кроме того, одышка как таковая вызывает значительную тревогу и страх у пациентов с основными сердечно-легочными заболеваниями. Таким образом, можно сказать, что тревога может отражать основное сердечно-легочное заболевание, или одышка может отражать основное тревожное расстройство, или и то, и другое может сосуществовать.
Тревожное дыхание или паническая атака
Это нерегулярное дыхание с неглубокими частыми вдохами. Дыхание обычно грудное, а не типичное спокойное брюшное дыхание. Это связано с преходящим головокружением, учащенным сердцебиением и дрожью. [10]
Обычно это проявление острой тревоги. Развитие может быть быстрым или постепенным.
DSM-IV-TR по-разному описывает их в разделе "паническое расстройство" и "тревожное расстройство". [11]
Также было описано паническое расстройство с не респираторным подтипом. Респираторный подтип обладает особыми характеристиками, такими как повышенная чувствительность к CO2, и у этих пациентов в семейном анамнезе больше случаев панического расстройства. [12]
Механизм, лежащий в основе такого рода внезапной одышки, заключается в быстром приливе адреналина, поступающего в кровь. Это форма "борьбы или бегства", которую природа разработала, чтобы обеспечить дополнительный кислород и кровяное давление для преодоления острого кризиса ситуации. Обычно это кратковременное явление, и с ним время от времени сталкивается большинство из нас, особенно во время сдачи практических экзаменов.
Однако эта реакция может быть достаточно продолжительной, чтобы вынудить пациента обратиться за мнением врача. Это обычно описывается пациентом в виде тяжести в груди и неспособности говорить полные предложения на одном дыхании. Симптомы паники были разделены на три категории.
Особенности панической атаки
Была постулирована теория одышки-страха, которая предполагает, что страх перед одышкой может дополнительно спровоцировать фактическую обструкцию дыхательных путей у пациентов с паническим расстройством. [15]
Это и теория тревоги о ложном удушье подверглись тщательной критике. [16],[17]
Стенокардия является наиболее близким по схожести, которое следует учитывать, и ЭКГ обычно может исключить ишемическое заболевание сердца. Обычно можно проследить историю острого эмоционального стресса.
При приступах тревоги существуют стрессоры, которые накапливаются с течением времени и приводят к менее серьезным реакциям, которые могут длиться неделями или месяцами, в то время как приступы паники проявляются внезапным появлением симптомов, которые длятся короче при более интенсивных симптомах. Обычно они вызваны внезапным или острым стрессом. Паническое расстройство - это тревожное расстройство, характеризующееся повторяющимися тяжелыми приступами паники. Это также может включать значительные изменения в поведении, длящиеся не менее месяца, и постоянное беспокойство о последствиях или беспокойство по поводу других атак. Последние называются упреждающими атаками. [11]
Диагностические критерии DSM-IV-TR для панического расстройства требуют неожиданных, повторяющихся панических атак, за которыми по крайней мере в одном случае следует один месяц значительных и связанных с ними изменений в поведении, постоянной обеспокоенности большим количеством атак или беспокойства о последствиях атаки. Есть два типа, один с агорафобией, а другой без агорафобии. Диагноз устанавливается путем исключения приступов, вызванных лекарством или медицинским состоянием, или паническими атаками, которые лучше объясняются другими психическими расстройствами. [11]
Лечение включает самоуспокоение и транквилизаторы. Бета-блокаторы могут эффективно блокировать большинство симптомов, и приступ может быть быстро купирован. Бензодиазепины обычно используются для облегчения приступа, хотя Всемирная федерация обществ биологической психиатрии рекомендует не использовать их в качестве варианта лечения первой линии. [18]
Для долгосрочного лечения обычно назначают антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs). Хотя эти препараты описаны как антидепрессанты, они обладают противотревожными свойствами отчасти из-за их седативного действия. Тем не менее, было также известно, что ССРИ также усугубляют симптомы у пациентов с паническим расстройством, особенно в начале лечения, а также, как известно, вызывают симптомы отмены, которые включают возвращение тревоги и панические атаки. Сообщалось, что сопутствующая депрессия приводит к наихудшему течению, приводящему к хроническому, инвалидизирующему заболеванию. [19],[20]
Синдром психогенной гипервентиляции
Это очень характерный и типичный синдром. Будучи однажды его свидетелем, клиницисту легко распознать эту закономерность в будущем. Классический случай можно описать следующим образом.
Молодая женщина обращается к врачу с жалобами на сильную одышку. Начало внезапное и начинается с одышки. Это сопровождается головокружением, звоном в ушах, сильной усталостью и спазмами пальцев. При осмотре мышцы вялые, из-за чего даме даже трудно правильно сидеть или стоять, на пальцах наблюдаются типичные спазмы кисти тетанического типа, а дыхание глубокое, быстрое и сильное. Как правило, цианоз отсутствует, насыщение кислородом в норме, и тахикардия только слабая или отсутствует. Обследование дыхательной и сердечно-сосудистой систем обычно в норме. [21]
Патофизиология, лежащая в основе этого синдрома, очень интересна. Синдром, обычно вызываемый острым эмоциональным стрессом, представляет собой поведение, требующее внимания. Странные сигналы подсознания стимулируют дыхательный центр. Это приводит к чрезмерной гипервентиляции. Гипервентиляция приводит к избыточному вымыванию углекислого газа (CO2 ) из крови, вызывая, таким образом, острый респираторный алкалоз. [22]
Это отвечает за все неврологические проявления синдрома. Алкалоз выталкивает кальций из крови в клетки, тем самым вызывая острую гипокальциемию, приводящую к спазмам пальцев. [23]
Важно помнить, что острая гипервентиляция по любой причине может спровоцировать один и тот же метаболический каскад. Следовательно, важно исключить другие причины острой гипервентиляции, такие как инсульт ствола головного мозга, тромбоэмболия легочной артерии, острый инфаркт миокарда, аспирация инородного тела, пневмоторакс напряжения, отравление угарным газом и т.д. [24],[25]
К счастью, большинство из них можно исключить только при правильном анамнезе и обследовании, и исследования могут не потребоваться. У этих пациентов часто повышается уровень лактата. Точный механизм неизвестен, потому что высокий уровень лактатов обычно связан с ацидозом, а не с алкалозом. Поэтому это не следует рассматривать как неблагоприятный признак или как указание на диагноз, отличный от психогенной гипервентиляции. [26],[27]
Важно отметить, что пациент с синдромом психогенной гипервентиляции никогда не бывает гипоксическим, и поэтому наличие цианоза или значительной тахикардии всегда указывает на органическое заболевание. Иногда типичная симптоматика также может быть ошибочно диагностирована как реакция конверсии. [28]
Критерии диагностики психогенной гипервентиляции
DSM-IV-TR (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам: 4-е издание) классифицирует синдром психогенной гипервентиляции как соматоформные расстройства. Соматоформное расстройство-это психическое расстройство, характеризующееся физическими симптомами, которые предполагают физическое заболевание или травму, но симптомы не могут быть полностью объяснены общим состоянием здоровья, прямым действием вещества или связаны с другим психическим расстройством. При соматоформном расстройстве результаты медицинских тестов либо нормальны, либо не объясняют симптомы человека. Пациенты с этим расстройством часто беспокоятся о своем здоровье, потому что врачи не могут найти причину их проблем со здоровьем. Это вызывает сильный стресс из-за озабоченности расстройством, которое отражает преувеличенное представление о тяжести расстройства. DSM-IV-TR также требует, чтобы симптомы не были вызваны намеренно и не были имитированы. [29]
Как только диагноз поставлен, лечение может дать быстрый ответ. Это называется "дыхание с бумажным пакетом". Пациенту дается твердая инструкция встать с постели. Важно, чтобы родственники не попадались на глаза пациенту. Это связано с тем, что явление, как правило, требует внимания, и, отсылая родственников, устраняется важный мотив для синдрома гипервентиляции. Затем пациента заставляют дышать в бумажный пакет. Это приводит к повторному вдыханию выдыхаемого CO2 . Это снова повышает уровень CO2 в крови и меняет весь каскад в течение нескольких минут. [30]
Некоторые врачи также выступали за введение инъекции глюконата кальция для облегчения спазмов пальцев. Однако в этом может не быть необходимости, поскольку у пациента, как правило, нет дефицита кальция, а есть только внутриклеточный сдвиг кальция.
Необходимо тщательное консультирование пациента и родственников, а также рекомендуется улучшение социальной и семейной обстановки. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является наиболее эффективным методом лечения различных соматоформных расстройств, включая психогенную одышку. [31]
Многие черты личности и болезненные состояния были связаны с этим синдромом. [32],[33] Также были опробованы антидепрессанты и вспомогательные методы лечения, такие как иглоукалывание. [34]
Однако механизм применения антидепрессантов окончательно не установлено.
Навязчивые вздохи
Это опять - таки характерное представление. Пациент обычно жалуется на недостаточную глубину дыхания и склонен часто вздыхать. "Вздох" означает глубокий вдох, намного больший, чем привычный. объем. Человек непроизвольно вздыхает 6-8 раз в час. Это помогает держать открытыми альвеолы, которые не часто используются во время спокойного дыхания. Случайный эмоциональный вздох очень распространен, обычно описывается как "вздох облегчения" или "вздох печали". Однако, когда это повторяется и вызывает проблемы, это квалифицируется как диагноз "компульсивный вздох" или "синдром вздоха". Диагностические критерии компульсивного вздоха обобщены [35]
Критерии диагностики компульсивного вздоха
Никаких исследований может не потребоваться, хотя рентгенография грудной клетки и ЭКГ часто проводятся, чтобы исключить любую значительную патологию сердца или легких. Спирометрия обычно в норме. Интересно, что история острого стресса обычно не проявляется в таких случаях. Причиной обычно является старая нерешенная негативная эмоция, которая была подавлена. Соди и др.. отмечено, что у 32,5% пациентов было значительное травматическое событие, предшествовавшее появлению симптомов, у 25% были предшествующие тревожные или соматоформные расстройства, а эпизод синдрома вздоха повторился после первоначального эпизода у 57,5% пациентов. [35] Попытки соотнести частоту вздохов с конкретными личностными чертами оказались безуспешными. [37]
Согласно МКБ-10 (Международная статистическая классификация заболеваний и связанных с ними проблем со здоровьем), для определенного диагноза навязчивые симптомы или компульсивные действия, или и то, и другое, должны присутствовать в большинстве дней в течение по крайней мере двух недель подряд и быть источником расстройства. Симптомы навязчивости должны иметь следующие характеристики: [38]
Они должны быть распознаны как собственные мысли или импульсы индивида.
Должна быть по крайней мере одна мысль или действие, которым все еще безуспешно сопротивляются, даже если могут присутствовать другие, которым пациент больше не сопротивляется.
Мысль о выполнении действия сама по себе не должна быть приятной (простое снятие напряжения или тревоги не рассматривается как удовольствие в этом смысле).
Мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.
Лечение состоит из мягких антидепрессантов, таких как СИОЗС, и глубоких дыхательных упражнений. Техники релаксации, такие как Йога, очень полезны для раннего разрешения эпизода. Пациент мотивирован вспомнить старые эмоциональные травмы или неразрешенные конфликты и столкнуться с похожими один за другим в будущем. [39]
Профилактика воздействия и ритуалов, очень полезная техника при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), сама по себе она не очень полезна при компульсивном вздохе. [40]
Синдромы перекрытия
Эмоциональное возбуждение, как известно, является триггером для настоящего приступа астмы. Доказаное наблюдение, что астма у детей чаще встречается перед экзаменами (отрицательное возбуждение) и перед днями рождения (положительное возбуждение). Патофизиология этого неясна.
Существует значительное совпадение между астмой, паническими атаками и синдромом гипервентиляции, и все они могут сосуществовать. Попытки дифференцировать их только на основе спирометрии могут оказаться неверными. [41],[42] Комбинация программы самоконтроля и методов релаксации может быть полезным дополнением к стандартной терапии астмы. [43]
Вывод
Поскольку большинство случаев одышки, скорее всего, первоначально представят семейным врачам, педиатрам, пульмонологам и кардиологам, а не психиатрам, важно, чтобы эти врачи были осведомлены об этом спектре психосоматического одышки, чтобы можно было своевременно поставить диагноз без ненужных исследований и предложить правильное лечение. Тщательный анамнез и тщательное клиническое обследование имеют первостепенное значение.
Особенности, которые отличают психогенные симптомы дыхания от органических, могут быть обобщены следующим образом:
Отсутствие ночных симптомов
Наличие лежащего в основе эмоционального травматического события
Отсутствие типичных экологических триггеров
Симптомы, более выраженные в состоянии покоя
Нормальные результаты диагностического теста при появлении симптомов
Всегда целесообразно направлять этих пациентов для конкретного лечения, включая психотерапию. Это гарантировало бы, что повторения приступов будут предотвращены.
https://www.mjdrdypu.org/article.asp?issn=0975-2870;year=2013;volume=6;issue=1;spage=14;epage=18;aulast=Sahasrabudhe;type=3
