Целью лечения пациентов с сахарным диабетом является устранение симптомов и их предотвращение или, по крайней мере, замедление развития осложнений.
Снижение риска микрососудистых заболеваний (например, заболеваний глаз и почек) достигается за счет контроля гликемии и артериального давления; снижение риска поражения макрососудов (т. е. коронарных, цереброваскулярных, периферических сосудов) за счет контроля липидов и гипертонии, прекращения курения и терапии аспирином; и снижение метаболического и неврологического риска за счет контроля гликемии.
Американская диабетическая ассоциация выпустила сжатые рекомендации « Стандарты медицинской помощи при диабете: сокращенный перечень для поставщиков первичной медико-санитарной помощи» , в которых выделены рекомендации, наиболее актуальные для первичной медико-санитарной помощи. В сокращенной версии особое внимание уделяется следующим аспектам:
🔴 Преддиабет🔴 Питание🔴 Физическая активность🔴 Отказ от курения🔴 Психосоциальная помощь🔴 Иммунизация🔴 Гликемическое лечение🔴 Терапевтические мишени🔴 Диагностика и лечение сосудистых осложнений🔴 Интенсификация инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа
Лечение диабета 2 типа лучше всего обеспечивается многопрофильной командой специалистов в области здравоохранения, имеющих опыт работы с диабетом, работающих в сотрудничестве с пациентом и семьей.
Цели
🔴 Модификации диеты и физических упражнений
🔴 Лекарства
🔴 Соответствующий самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG)
🔴 Регулярное наблюдение за осложнениями
Лабораторная оценка
В идеале, уровень глюкозы в крови должен поддерживаться на уровне, близком к нормальному (уровни перед пероральным приемом 90–130 мг / дл и уровни гемоглобина A1C [HbA1c] <7%). Однако сосредоточение внимания только на глюкозе не обеспечивает адекватного лечения пациентов с сахарным диабетом. Лечение включает несколько целей (например, гликемия, липиды, артериальное давление).
Агрессивное снижение уровня глюкозы не может быть лучшей стратегией для всех пациентов. Настоятельно рекомендуется индивидуальная стратификация риска. У пациентов с запущенным сахарным диабетом 2 типа, которые подвержены высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, снижение HbA1c до 6% или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистых осложнений.
Исследование ACCORD Study Group показало, что установление целевого показателя лечения HbA1c ниже 6% у пациентов с высоким риском привело к сокращению 5-летних нефатальных случаев инфарктов миокарда. Однако пациенты, которые не получали адекватного лечения, у них была повышена 5-летняя смертность.
Просмотр журналов регистрации уровня глюкозы в крови должен быть частью любого плана лечения диабета. Лечение как железом, так и эритропоэтином, обычно назначаемое пациентам с хроническим заболеванием почек, вызывает значительное снижение HbA1c, не влияя на уровень глюкозы в крови.
При каждом обращении пациента к врачу с диабетом следует информировать и побуждать следовать соответствующему плану лечения. Следует продолжать подчеркивать важность соблюдения диеты и физических упражнений на протяжении всего лечения, поскольку эти меры в отношении образа жизни могут иметь большое влияние на степень контроля диабета, которую могут достичь пациенты.
Исследование Morrison et al. Показало, что более частые посещения врача первичной медико-санитарной помощи (каждые 2 недели) приводили к заметному быстрому снижению уровня глюкозы в сыворотке крови, HbA1c и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Однако то, как такая стратегия может работать в глобальном масштабе, остается проблемой из-за имеющихся ресурсов и экономических ограничений.
Проспективное исследование диабета в Соединенном Королевстве
Уход за пациентами с сахарным диабетом 2 типа во многом определяется результатами Проспективного исследования диабета Соединенного Королевства (UKPDS). Это знаковое исследование подтвердило важность гликемического контроля в снижении риска микрососудистых осложнений и опровергло предыдущие данные, свидетельствующие о том, что лечение сульфонилмочевиной или инсулином увеличивает риск макрососудистых заболеваний.
Существенные последствия выводов UKPDS включают следующее:
Микрососудистые осложнения (в основном указывающие на необходимость лазерной фотокоагуляции поражений сетчатки) снижаются на 25% при среднем уровне HbA1c 7% по сравнению с 7,9%.
Между гликемией и микрососудистыми осложнениями существует постоянная взаимосвязь, при этом риск снижения HbA1c на 1% снижается на 35%; гликемический порог (выше верхнего предела нормы для HbA1c), ниже которого устраняется риск микрососудистых заболеваний, не существует.
Гликемический контроль оказывает минимальное влияние на риск макрососудистых заболеваний; избыточный макрососудистый риск, по-видимому, связан с обычными факторами риска, такими как дислипидемия и гипертония.
Сульфонилмочевины и инсулинотерапия не повышают риск макрососудистых заболеваний.
Метформин снижает макроваскулярный риск у пациентов с ожирением.
Строгий контроль артериального давления снижает количество микрососудистых и макрососудистых событий; бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), по-видимому, одинаково эффективны в этом отношении.
Заявление о рекомендациях Американского колледжа врачей.
Согласно руководству Американского колледжа врачей (ACP) от 2018 года, «клиницисты должны стремиться к достижению уровня HbA1c от 7% до 8% у большинства пациентов с диабетом 2 типа». ACP заявил, что эта более высокая цель направлена на то, чтобы помочь пациентам получить пользу от контроля гликемии, избегая при этом побочных эффектов, связанных с низким уровнем сахара в крови, вызванной приемом лекарств и затратами.
Однако эксперты Американской диабетической ассоциации (ADA) и Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) скептически относятся к более высокому целевому показателю, отмечая, что в руководстве не учитываются преимущества новых лекарств для сердечно-сосудистых заболеваний, которые сами по себе часто снижают уровень HbA1c. В ответ соавторы заявления ACP заметили, что другие руководства также не учитывают эти новые лекарства в рекомендованных уровнях HbA1c и что исследования таких лекарств в основном проводились у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или с высоким риском их развития.
Фармакологическая терапия
Раннее начало фармакологической терапии связано с улучшением гликемического контроля и уменьшением долгосрочных осложнений при диабете 2 типа. Классы препаратов, используемые для лечения диабета 2 типа, включают следующие:
Бигуаниды
Сульфонилмочевины
Производные меглитинида
Ингибиторы альфа-глюкозидазы
Тиазолидиндионы (ТЗД)
Агонисты глюкагоноподобного пептида – 1 (GLP-1)
Ингибиторы дипептидилпептидазы IV (ДПП-4)
Селективные ингибиторы транспортера натрия-глюкозы-2 (SGLT-2)
Антагонисты нестероидных минералокортикоидных рецепторов (MR)
Инсулины
Амилиномиметики
Секвестранты желчных кислот
Агонисты дофамина
Обзор литературы Alfayez et al. показал, что агонисты GLP-1, ингибиторы DPP-4 и ингибиторы SGLT-2 не подвергают пациентов с диабетом 2 типа дополнительному сердечно-сосудистому риску. Более того, пациенты, принимавшие агонисты GLP-1, действительно показали значительное снижение такого риска, в то время как пациенты, принимавшие ингибиторы SGLT-2, продемонстрировали значительное снижение количества госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.
Бигуаниды
Метформин - единственный бигуанид, применяемый в клинической практике. Другой бигуанид, фенформин, был снят с продажи в Соединенных Штатах в 1970-х годах из-за риска возникновения лактоацидоза и связанной с ним смертности (примерно 50%). Метформин оказался эффективным и безопасным.
Метформин снижает базальный и постпрандиальный уровни глюкозы в плазме. Его механизмы действия отличаются от механизмов действия других классов пероральных противодиабетических средств; Метформин снижает глюконеогенез в печени. Он также снижает всасывание глюкозы в кишечнике и улучшает чувствительность к инсулину за счет увеличения периферического поглощения и утилизации глюкозы.
Исследование Sun et al. Показало, что метформин также контролирует уровень глюкозы, снижая уровень Bacteroides fragilis в кишечнике. Исследование показало, что уменьшение количества микробов, обладающих активностью гидролазы солей желчных кислот, приводит к увеличению содержания гликурсодезоксихолевой кислоты желчных кислот (GUDCA), которая, в свою очередь, подавляет передачу сигналов кишечного фарнезоидного X-рецептора (FXR), ядерного рецептора, который играет роль в регулировании желчной кислоты печени. В отличие от пероральных препаратов сульфонилмочевины, метформин редко вызывает гипогликемию.
Пациенты, принимающие метформин, показали значительное улучшение гемоглобина A1c , особенно когда исходные значения аномально повышены. Кроме того, метформин - единственный пероральный препарат от диабета, который надежно способствует умеренной потере веса. В UKPDS было обнаружено, что он эффективен в снижении макрососудистых заболеваний у пациентов с ожирением. Результаты сопутствующего приема сульфонилмочевины в гетерогенной популяции были противоречивыми, но в целом этот препарат, вероятно, снижает макрососудистый риск.
В январе 2017 года Американский колледж врачей (ACP) выпустил обновленное руководство, в котором рекомендуется использовать метформин в качестве лечения первой линии при диабете 2 типа. В обновлении также рекомендовалось рассмотреть возможность добавления к метформину лекарств из одного из следующих классов - сульфонилмочевины, тиазолидиндионов, ингибиторов дипептидилпептидазы IV (DPP-4) или селективных ингибиторов транспортера натрия-глюкозы-2 (SGLT-2). Считается, что вторая пероральная терапия необходима для контроля гликемии. Однако вторая рекомендация была оценена ACP как «слабая» с доказательствами среднего качества.
Исследование Вашишта и др., В котором изучались данные более чем 246,5 миллионов пациентов, показало, что при использовании вместе с терапией метформином при диабете 2 типа лечение сульфонилмочевиной, ингибиторами DPP-4 или тиазолидиндионами было одинаково эффективно для снижения уровня HbA1c до 7%. или ниже общего гемоглобина. Однако по сравнению с ингибиторами ДПП-4 был несколько повышен риск инфаркта миокарда и глазных заболеваний, связанных с приемом сульфонилмочевины.
Кой и др. Обнаружили снижение массы тела, гликемического контроля и потребности в инсулине при добавлении метформина к инсулину у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Не наблюдалось улучшения совокупной микроваскулярной и макрососудистой заболеваемости и смертности; однако снижение риска макрососудистых заболеваний было очевидным после периода наблюдения 4,3 года. Эти результаты подтверждают продолжение лечения метформином после введения инсулина пациентам с сахарным диабетом 2 типа.
Pradhan et al. Не обнаружили связи между улучшением гликемического контроля с помощью метформина или инсулина и снижением уровней воспалительных биомаркеров у пациентов с недавно начавшимся диабетом 2 типа.
Пациенты были рандомизированы в 1 из 4 групп: плацебо, плацебо плюс инсулин гларгин, только метформин и метформин и инсулин гларгин. Не было обнаружено различий в уровнях высокочувствительного С-реактивного белка, вызывающего воспалительный биомаркер, между участниками исследования, которые получали инсулин или метформин, и теми, кто этого не делал.
Ретроспективное общенациональное когортное исследование показало, что метформин связан с низким риском смертности у пациентов с диабетом и сердечной недостаточностью по сравнению с лечением, включающим сульфонилмочевину или инсулин.
Roussel и др. Изучали расширенное применение метформина в группах пациентов с диабетом, ранее считавшихся высоким риском возможных побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, и обнаружили снижение смертности у этих пациентов.
Исследование Gross et al. Не обнаружило разницы в пользе между классами препаратов у пациентов, уже принимающих метформин и сульфонилмочевину. Клинические обстоятельства пациента должны определять выбор.
В метаанализе 20 публикаций, включающих 13 008 онкологических больных с сопутствующим диабетом 2 типа, Инь и др. обнаружили, что пациенты, получавшие метформин, имели лучшую общую и специфичную для рака выживаемость, чем пациенты, получавшие другие типы глюкозоснижающих агентов. Эти улучшения наблюдались для разных подтипов рака и географических регионов.
Снижение риска было значительным среди пациентов с раком простаты, поджелудочной железы, молочной железы, толстой кишки и другими видами рака, но не у пациентов с раком легких. Однако остается неясным, может ли метформин влиять на клинические исходы у онкологических больных с диабетом.
Сульфонилмочевины
Сульфонилмочевины (например, глибурид, глипизид, глимепирид) являются стимуляторами секреции инсулина, которые стимулируют высвобождение инсулина из бета-клеток поджелудочной железы и, вероятно, обладают наибольшей эффективностью для снижения гликемии среди всех пероральных средств. Однако этот эффект кратковременен и быстро исчезает. Сульфонилмочевины могут также повышать периферическую чувствительность к инсулину вследствие увеличения количества рецепторов инсулина или изменений событий после связывания с рецептором инсулина.
Сульфонилмочевины показаны для использования в качестве дополнения к диете и упражнениям у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Обычно они хорошо переносятся, причем наиболее частым побочным эффектом является гипогликемия. Сульфонилмочевины первого поколения - это ацетогексамид, хлорпропамид, толазамид и толбутамид; агентами второго поколения являются глипизид, глибурид и глимепирид. Структурные характеристики сульфонилмочевины второго поколения позволяют назначать их в более низких дозах и в режиме один раз в день.
Одно исследование подтвердило, что группа пероральных препаратов сульфонилмочевины является основной причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом, поступивших с острым инфарктом миокарда. Однако, хотя сульфонилмочевины в целом были более безопасными, внутри группы использование глибурида было связано с самой высокой смертностью (7,5%) по сравнению с другими препаратами сульфонилмочевины, такими как гликлазид и глимепирид (2,7%). Это вызывает серьезную озабоченность по поводу того, следует ли избегать использования глибурида.
Производные меглитинида
Меглитиниды (например, репаглинид, натеглинид) являются стимуляторами секреции инсулина более короткого действия, чем препараты сульфонилмочевины, при этом предварительное дозирование потенциально обеспечивает более физиологическое высвобождение инсулина и меньший риск гипогликемии. Хотя меглитиниды значительно дороже сульфонилмочевины, они аналогичны по своей гликемической клинической эффективности.
Меглитиниды можно применять в качестве монотерапии; однако, если адекватный гликемический контроль не достигается, можно добавить метформин или тиазолидиндион. Меглитиниды могут применяться у пациентов с аллергией на препараты сульфонилмочевины. Они имеют такой же риск увеличения веса, как и сульфонилмочевины, но, возможно, несут меньший риск гипогликемии.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы
Эти агенты задерживают всасывание сахара и помогают предотвратить скачки уровня глюкозы после еды. Ингибиторы альфа-глюкозидазы продлевают всасывание углеводов, но их индукция метеоризма сильно ограничивает их использование. Их следует титровать медленно, чтобы уменьшить непереносимость желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Тиазолидиндионы
TZD (например, пиоглитазон [Actos], розиглитазон [Avandia]) действуют как сенсибилизаторы инсулина; таким образом, для работы им требуется присутствие инсулина. Для достижения максимального эффекта их нужно принимать в течение 12-16 недель.
Эти агенты используются в качестве монотерапии или в комбинации с сульфонилмочевиной, метформином, меглитинидом, ингибиторами DPP-4, агонистами рецепторов GLP-1 или инсулином. Это единственные противодиабетические средства, которые замедляют прогрессирование диабета (особенно на ранних стадиях заболевания).
В канадском исследовании результатов и оценки нормогликемии (CANOE) гликемические параметры и чувствительность к инсулину улучшились у пациентов, принимавших росиглитазон и метформин в первый год, но ухудшились в последующие годы, как и в группе плацебо. Функция бета-клеток оставалась относительно стабильной в обеих группах в течение первых 2 лет, но затем прогрессивно ухудшалась в последующие годы. Исследователи объяснили более низкую частоту случаев диабета в группе розиглитазона или метформина ранним эффектом лечения.
В исследовании DeFronzo et al. Было обнаружено, что пиоглитазон снижает прогрессирование до явного диабета на 72% у пациентов с IGT. Однако прием препарата был связан со значительными отеками и увеличением веса.
В исследовании «Оценка снижения рисков диабета с помощью препаратов рамиприла и розиглитазона (DREAM)» розиглитазон снизил частоту диабета на 62%. Это также улучшило достижение нормогликемии на 70% у пациентов с IFG и на 64% у пациентов с IFG и IGT.
В исследовании Phung et al. Изучались пероральные агенты, используемые для профилактики диабета 2 типа, и было обнаружено, что TZD приводят к большему снижению риска, чем бигуаниды. Сульфонилмочевины и глиниды не приносили пользы.
TZD обычно снижают уровни триглицеридов и повышают уровень холестерина ЛПВП. Они повышают холестерин ЛПНП, но это повышение может включать большие, плавучие ЛПНП, которые могут быть менее атерогенными.
Подбор исследований А. Юртаев
